胎兒超聲心動圖檢查在產前診斷中的應用價值

莫莉 張慧 田菁菁(安順市婦幼保健院超聲科，貴州 安順 561000)

近年來，我國社會工業化的發展，生活方式及環境改變，二胎政策的開放，高齡產婦劇增等因素，胎兒畸形檢出率增高，其中先天性心臟病(CHD)發病率位居首位[1]，每年約十幾萬患有先天性心臟病新生兒出生，占活產兒發病率8‰～10‰，直接影響新生兒整體質量，給家庭帶來巨大打擊和沉重的經濟負擔[2]。隨著彩色多普勒超聲儀器不斷更新，產前診斷技術不斷跟進，胎兒超聲心動圖檢查成為了產前診斷心臟結構畸形的首選方法。現將530例胎兒心臟超聲檢查結果進行回顧性分析，旨在探討胎兒超聲心動圖在產前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2021年2月經外院及本院I～III級產前超聲檢查疑似胎兒心臟結構異常孕婦530例，年齡17～48歲，妊娠22～28周，部分患家族遺傳性疾病、遺傳學檢查異常、妊娠合并基礎性疾病，其中疑似心臟結構異常182例，心室強光點213例，余 135 例。

1.2方法 儀器：VoLusOn E8、EPLQ7 C2-5探頭。常規產科超聲檢查：指導孕婦平躺暴露腹部，使用探頭對孕婦腹壁進行縱、橫、斜等方向連續性追蹤掃描，觀察胎兒頭顱、軀體及四肢、顏面等結構，確定胎方位，進行胎兒大小生物學測量。二維聲像圖結合彩色多普勒檢查：根據胎兒心臟四腔心切面、左右室流出道切面、三血管/三血管氣管切面、動脈弓、導管弓等切面結合心臟節段性分析法[2]按以下次序逐一掃查，首先在腹圍切面判斷腹腔臟器位置，繼而探頭上移獲取四腔心切面：判斷心臟是否大部分位于左側胸腔，心軸，心胸面積比是否正常；判斷左右心房大小形態結構位置，靜脈—心房連接關系，房室瓣回聲位置啟閉活動，瓣口血流方向、流速，與心室的對應關系；判斷左右心室大小形態結構位置，房—室連接關系，房室間隔連續性，有無異常分流血流等；四腔切面聲束略向左右旋轉獲取左、右室流出道切面：判斷左心室-主動脈、右心室—肺動脈的連接關系，左右室流出道交叉空間位置關系，兩大動脈管徑形態結構走行、瓣膜回聲啟閉及瓣口流速，兩者間有無異常分流等；四腔心切面略向上偏移獲得三血管/三血管氣管切面：判斷肺動脈干—主動脈弓—上腔靜脈三血管左向右排列次序、管徑比例，氣管位于動脈弓右側的位置關系是否改變，有無異常血管走行，動脈導管血流匯入降主動脈的“V”結構及血流方向，左右肺動脈分支有無異常起源及走行等；于胸腹部矢狀切面獲取動脈弓、導管弓、降主動脈胸腹段主動脈及上下腔靜脈長軸切面：觀察兩弓管徑及動脈弓在上、導管弓在下的位置關系，有無動脈弓離斷或弓縮窄，胸腹段主動脈、上下腔靜脈結構、走行；觀察靜脈導管等。根據以上聲像圖排除胎兒心臟結構畸形。檢查過程中常規測量卵圓孔間距、左右房室腔大小、兩大動脈瓣環內徑、各瓣口流速，測量靜脈導管血流頻譜，必要時測量異常血管內徑及血流速。

2 結 果

530例胎兒超聲心動圖檢查結果中，陰性病例331例，陽性病例199例，其中復雜CHD：心內膜墊缺損、左心或右心發育不良綜合征、單心室 、心室雙出口、法洛四聯癥、大動脈轉位、共同動脈干、肺靜脈異位引流、主動脈弓離斷、雙主動脈弓等97例；較為輕型CHD：三房心、迷走右鎖骨下動脈、持續左位上腔靜脈、右位弓、永存第五弓、室間隔缺損、房間隔缺損等共99例；非CHD(橫紋肌瘤)3例。72例胎兒多畸形并存，124例單一心臟結構畸形。83例經確診后終止妊娠，11例CHD出生后于外院手術治愈或緩解，8例輕型CHD于胎兒期自愈，58例CHD出生后仍留存，余失聯追蹤未果。漏診誤診9例。213例胎兒“心室強光點”中5例可疑陽性外，余無明顯異常發現；182疑似病例中陽性發現170例，陽性率約93%。

3 討 論

CHD是臨床上極為常見的胎兒心臟結構異常，同時也是導致新生兒死亡的風險因素之一[3]。致病因素包括環境、遺傳、母體健康狀況等，且隨著國內經濟快速發展，環境惡化，近年來發病率居高不下[4]，雖然 CHD 患兒中少部分輕型者在未經任何治療干預的情況下可在5歲前自愈，但大部分復雜先心病患兒需手術治療矯正畸形[5]。據統計[6]，先心病患兒1歲前死亡率可高達60% ，嚴重影響出生人口質量。可見，心臟正常解剖結構是胎兒出生后生長發育的關鍵，因此，胎兒超聲心動圖對CHD的產前診斷工作非常重要。中孕期羊水無回聲及肺組織實質回聲為胎兒心臟血管解剖結構顯示提供了良好的透聲窗，房室腔大小形態結構位置及連接關系、大動脈走行、血流動力學改變等心臟序列切面均得已清晰顯示，為心臟結構異常的產前超聲診斷創造了有利條件。

本文530例胎兒超聲心動圖的199例陽性病例結果中，單腔心 、心內膜墊異常、左心及右心發育不良綜合征、房室瓣異常、 房室連接異常、三尖瓣下移畸形、肺靜脈異位引流、三房心等CHD均于四腔心切面檢出，該切面極其重要，可檢出接近70%的 CHD。當四腔心切面(圖1正常四腔心聲像圖)對應的房室腔大小不一致、左右不對稱、形狀異常時，則高度疑似先天性心臟病，此時需通過進一步超聲檢查，并結合不同的超聲表現，判斷胎兒是否存在先天性心臟病[7]。法洛四聯征、大動脈轉位、心室雙出口、共干、高位室缺多于左右心室流出道切面檢出。血管環、左上腔靜脈、大動脈發育異常，肺動脈分支起源異常、主動脈弓離斷等部分CHD多于三血管、三血管氣管切面、弓切面檢出。多數CHD須結合多切面聯合檢出。以上胎兒超聲心動圖產前診斷中，除了微小室缺、II孔房缺等輕度病變檢出難度較大及部分復雜CHD受諸多因素影響，無法明確檢出易漏診誤診外，其余多數CHD均可明確檢出[8]。為了保證檢查的完整性，在胎位適宜的情況下，對心臟及其大血管各切面應行全面細致探查，一次無法完成，可在孕婦游動休息一段時間后再次進行檢查[9]。經工作經驗及研究[10]表明，孕22～26孕周是進行胎兒心臟超聲檢查的最佳時間，胎齡過小，胎兒心臟發育欠佳，超聲不能清晰顯示其心臟解剖結構，且胎動頻率高，定位難度較大；胎兒過大則易受胎位、胎盤、羊水等因素影響，診斷準確性降低。 二維聲像圖結合彩色多普勒超聲檢查心臟解剖序列切面結合心臟節段性分析診斷的方法，對心臟結構畸形的檢出率較高，排出了單腔心、法洛四聯癥、心內膜墊缺損、左右心發育不良、大動脈轉位、共干、心室雙出口、二三尖瓣閉鎖、兩大動脈發育異常、弓離斷、弓縮窄等心臟畸形。CHD的準確診斷不僅可給予胎兒采取必要的干預治療，給患兒預定足夠的診治時間，也可對嚴重心臟復雜畸形胎兒施以終此妊娠依據，從而減輕家庭與社會負擔，減少復雜畸形CHD新生兒誕生率，在一定程度上降低了妊娠風險，利于提高新生兒整體健康質量[6]。

綜上所述，胎兒超聲心動圖檢查能清晰直觀的反應心臟絕大部分解剖結構及其血流動力學關系操作簡便，實時直觀、可重復性、準確性高，是產前診斷中排查心臟結構畸形的最佳選擇。