肌筋膜內注射富含血小板血漿治療帶狀皰疹后神經痛療效觀察 *

黃立榮 郭佳妮 呂亞楠 黃國威 盧振和△

（1 廣州市荔灣中心醫院疼痛科，廣州 510175；2 廣州醫科大學第三附屬醫院疼痛科，廣州 510150）

臨床上將帶狀皰疹后疼痛持續超過1 個月者定義為帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，是帶狀皰疹最常見的并發癥[1]。PHN 作為一種帶狀皰疹急性期過后殘留的神經損害所致的神經病理性疼痛，因其疼痛性質表現多樣、根治困難等問題，嚴重影響病人生活質量。因此，不斷探索PHN 治療研究一直是世界性難題。針對PHN 的治療方法，目前主要有中西醫藥物鎮痛治療、神經調控治療包括針灸、脊神經背根節脈沖射頻、交感神經消融、脊髓神經刺激器等。

近年來國內外文獻報道自體富含血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)可以通過調節無菌性炎性反應、促進周圍神經、組織再生修復及抗菌的作用從而緩解神經病理性疼痛而備受關注[2,3]，但大部分方法及應用PRP 調節注重中樞以及神經根控制治療，而對于部分深層肌肉筋膜存在局部壓痛的持續酸脹、緊抓樣痛等中樞痛癥狀病人局部治療鮮有研究，我科針對此類病人通過采用超聲引導下在皮損區肌肉筋膜壓痛處注射PRP，取得了較滿意的療效。現將初步觀察報道如下。

方 法

1. 一般資料

本研究經廣州市荔灣中心醫院倫理委員會審批通 過(201804010)，選 取 自2018 年9 月 至2019 年12 月我科收治住院的101 例PHN 病人中符合納入標準的30 例皮損區殘留肌肉筋膜固定壓痛病人，其中上肢3 例、胸腰部21 例、下肢6 例。年齡分布為47～88 歲，平均70.2 歲；男性14 例，女性16 例，受損節段1～3 個，分別分布于C5-L5脊神經分布區；病程1 月至5 年，平均14.9 月。

納入標準：①符合PHN 診斷標準：有急性帶狀皰疹病史，疼痛持續超過1 個月；②病人主訴有針刺樣、火燒樣、緊抓樣等疼痛；③口服鎮痛藥（包括普瑞巴林、鹽酸度洛西汀等）、理療、神經阻滯等保守治療；已完成脊神經背根節脈沖射頻并注射糖皮質激素及臭氧水或注射PRP 3～5 天后；④視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≥3；⑤皰疹皮損區肌肉筋膜殘留固定壓痛；⑥能配合治療及隨訪者。所有病人治療前均簽署治療知情同意書。

排除標準：①全身感染或穿刺局部感染；②嚴重的心肝腎等疾病；③出凝血功能異常；④精神障礙或病情危重。

2.治療方法

（1）基礎用藥：口服普瑞巴林（入院均給予75 mg，每日2 次，每日評價1 次，依病人疼痛耐受調整藥量，2～3 天調整至病人疼痛耐受狀態），口服鹽酸度洛西汀（30 mg，每日1 次）。

（2）注射范圍：依據患區肌肉筋膜壓痛范圍確定PRP 量，每5 cm2注射1 ml PRP。

（3）專人制備PRP：抽血量為每10 ml 靜脈血分離制取2 ml PRP，每位病人依據需治療范圍大小抽靜脈血20～40 ml。方法如下：經肘靜脈穿刺采集病人靜脈血，每9 ml 采血管中含生理鹽水1 ml、肝素125 U/ml。分2 次平衡離心，第1 次1500 r/min，每管離心10 min。取全部上清液至紅細胞交界面下3 mm。再次以2500 r/min，每管離心12 min。取紅細胞上血漿2 ml，即獲自體PRP。全過程約30 min。PRP的制備均由同一組有經驗的醫師完成。

（4）PRP 注射：沿皮損區壓痛處選擇注射點并標記，點與點距離約2～3 cm。常規治療區皮膚消毒、鋪巾，穿刺點皮膚注射1%利多卡因1 ml 局部浸潤麻醉，在超聲引導下進針，針尖達到病變區肌肉筋膜，回抽無血液及氣體后注射PRP。

（5）指標：超聲下實時可見PRP 彌散分布于肌肉與筋膜間；每點注射PRP 0.3～0.5 ml。注射后觀察30 min。

3. 觀察指標

（1）評估指標：采用Melzack 設計的簡式 Mc-Gill 疼痛問卷表 (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)進行評估。量表共包括3 部分（見表1）。①疼痛評定指數 (pain rating index, PRI) 由感覺評分11 項+情感評分4 項組成，用 0、1、2、3 分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。評估由檢查者逐條完成，根據疼痛程度在相應級別做標記；②VAS 評分為一條10 cm 長的直線，兩端分別為0 無痛和10 最劇烈疼痛，病人根據自己所感受的疼痛程度在對應位置上做標記，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊度；③現時疼痛強度 (present pain intensity, PPI) 分為6 級，病人根據自己痛覺程度及疼痛性質在相應疼痛描述詞的分值做記號，沒有合適的可以不選。計算出這些選出詞的數值之和，對 PRI、VAS 及PPI 進行評價，分數的高低與疼痛的嚴重程度成正比。

表1 簡式McGill 疼痛問卷表

（2）評估時間：記錄PRP 注射前、注射后1 天、1 周、2 周、4 周的 PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 總分。

（3）觀察并記錄不良反應、注射時并發癥 （感染、嚴重出血、神經損傷、血、氣胸）、鎮痛藥劑量、病程長短、年齡與治療效果的關系。

4. 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，所有數據采用均數±標準差 (±SD)表示。治療效果比較行配對單因素ANOVA 檢驗，P＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

30 例病人全部完成治療，超聲引導下全部注射成功。PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 疼痛評分均較注射PRP 治療前顯著降低，差異有統計學意義（見表2）。不同病程病人注射注射后1 天、1 周、2 周、4 周的SF-MPQ 評分較注射前均有降低，差異有統計學意義（見表3）。病人口服普瑞巴林用量較注射治療前減少（見表4），鹽酸度洛西汀不主張停藥，建議持續口服3 個月。1 例注射完后出現局部腫痛，3 天后消退。無嚴重出血，無神經損傷，無血、氣胸，無感染等嚴重并發癥。3 例頭暈明顯，停用鹽酸度洛西汀后好轉；3 例便秘，口服乳果糖后改善。

表2 注射前后PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評分比較(±SD, n = 30)

表2 注射前后PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評分比較(±SD, n = 30)

*P ＜ 0.05，與注射前相比

注射前 注射后1 天 注射后1 周 注射后2 周 注射后4 周PRI 14.5±3.1 10.6±3.8* 7.5±2.8* 6.2±3.6* 4.7±3.9*VAS 4.4±0.9 3.2±1.0* 2.3±0.9* 2.0±1.4* 1.5±1.4*PPI 2.4±0.6 2.1±0.9* 1.4±0.5* 1.3±0.7* 1.1±0.7*SF-MPQ 7.6±2.0 5.4±2.2* 3.7±1.8* 2.8±1.6* 2.1±1.9*

表3 注射前后不同病程病人SF-MPQ 評分比較(±SD, n = 30)

*P ＜ 0.05，與注射前相比

病程 注射前 注射后1 天 注射后1 周 注射后2 周 注射后4 周1～3 月 7.6±2.2 4.2±1.7* 2.9±1.3* 1.7±0.8* 0.8±1.0*4～12 月 7.7±1.5 5.4±1.4* 3.4±0.7* 2.7±0.8* 2.0±0.5*＞ 12 月 7.6±1.7 7.1±2.1* 5.3±1.9* 7.6±1.3* 4.3±1.4*

表4 注射前后不同普瑞巴林用量病人百分比(n = 30)

討 論

PHN 是帶狀皰疹最常見的并發癥。皰疹病毒侵犯并長期潛伏在一級感覺神經元內，當身體免疫功能低下時，病毒活躍生長致神經急性炎癥，外循神經支向體表時神經末梢的炎癥出現皮膚帶狀病灶，內循神經根到脊髓中樞神經，則表現神經性疼痛。大多數學者認為，PHN 與急性病毒感染后所殘留的神經組織內破壞、損傷有關。此外，研究證明PHN與神經源性炎性反應、周圍敏化和中樞敏化[4～6]，以及中樞性疼痛信號轉導通路和遞質水平異常改變或失衡等因素有關[7]。同時，心理狀態、社會因素與PHN 的發病密切相關。

PHN 持續性疼痛的主要機制在于中樞敏化，因肌肉、軟組織、神經損傷或強烈刺激初級傳入C 纖維而引起脊髓神經元興奮性持續升高造成[8]。因此，在治療上需多種方法聯合方可取得較為滿意效果。PHN 首選藥物鎮痛，目前臨床上已使用多種治療PHN 方法，包括局部病灶（如皮損區或后根節的消炎）、頑固性疼痛的外周神經毀損等。涉及中樞疼痛治療方法有針刺、交感神經節毀損、脊髓神經刺激器等神經調控方法。我科在常規口服藥物治療基礎上加用脊神經背根節PRF 聯合脊神經背根節注射PRP 治療PHN 取得較好的治療效果[9]。但仍有部分病人皰疹愈合區域遺留有深部組織壓痛，且影響生活。

本研究治療過程中病人訴疼痛部位上存在皰疹區深部的固定壓痛，考慮為損傷后軟組織修復不完善所致慢性肌筋膜炎。因皰疹病毒急性期的神經末梢炎癥，涉及其支配的相應皮膚及肌筋膜。破壞嚴重者會造成組織結構變化如粘連、瘢痕、鈣化等。多數病人在皮損吸收、修復后疼痛可逐步緩解；部分病人仍有肌筋膜組織的粘連、瘢痕增生，繼續刺激局部的感覺神經末梢，可有持續的酸脹、壓迫，動作、受壓、夜間時易誘發的肌筋膜缺血疼痛。結合PHN 的病理生理，考慮是因為局部肌肉筋膜修復不完善、造成局部缺血、缺氧等，導致頑固性疼痛。需要對外周軟組織修復，改善對末梢神經感受器異常刺激。

自體血富含血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP)在1998 年就被證實含有大量生長因子，具有強大的促進組織修復作用[10]。現已廣泛應用于醫學的不同領域，包括急性肌肉拉傷、肌腱病、肌筋膜損傷等多種疾病治療[11,12]。其在治療慢性疼痛的應用中療效也受到了廣泛肯定。臨床證實，PRP 具有促進組織再生修復、調節無菌性炎性反應、減輕疼痛及抗菌的作用[2,3]。同時PRP 能明顯促進周圍神經再生[13]，主要是通過血小板釋放IL-17 增加中性粒細胞數量，在促進炎癥反應消退的同時可促進受損感受性神經元軸突功能重建，從而降低神經元的過度興奮，緩解神經病理性疼痛。神經元的再生及重新支配其靶組織，是緩解神經病理性疼痛的唯一途徑[14,15]。本研究中，在應用PRP 注射治療后，PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 評分均較治療前顯著降低，且不同病程病人注射注射后 1 天、1 周、2 周、4 周的SF-MPQ 評分較注射前均有降低，說明在對PHN 治療方案中，脊神經背根節脈沖射頻聯合軟組織注射PRP，可以針對神經病理性疼痛的傳導和外周疼痛感受器多點多途徑治療，有效提高了治療療效。且應盡早應用上述治療方案，可以有效地提高病人生活質量。可見PRP 在治療PHN 中對受損感受性神經元軸突功能重建、受損神經修復、降低損傷神經興奮性、促進皮損區軟組織修復均具有一定療效。

在PHN 的神經調控治療中應關注外周傷害感受性疼痛，PRP 有望成為一種治療PHN 的有效手段之一。PRP 在人體注射濃度、體積、次數及安全劑量尚無權威文獻及指南，需進一步探討。由于本技術開展時間較短，本文為回顧性研究，僅是初步觀察報告，病例數量少，隨訪時間短，缺乏隨機對照資料，今后需通過嚴謹設計，在大量病例中對其療效及治療安全性進行長期隨訪，進一步觀察臨床療效。

綜上所述，超聲引導肌筋膜內注射PRP 治療PHN 的局部肌筋膜炎具有減輕炎性反應，促進軟組織、神經末梢修復作用。聯合脊神經背根節脈沖射頻、常規藥物等，對緩解皮損區遺留深層肌筋膜疼痛效果良好，簡單易行，不良反應少。