腰交感神經毀損治療下肢冷覺異常的療效觀察 *

趙婷偉 李美睿 李京玉 金 麗 吳大勝 張廣建△

（1 延邊大學附屬醫院疼痛科，延吉 133000；2 吉林省人民醫院疼痛科，長春 130021）

臨床上下肢冷覺異常的病例屢見不鮮，其突出表現為下肢發涼、懼冷，即使在炎熱的夏季都需要穿秋冬季下衣，令病人苦不堪言。病人經血管外科、風濕科、神經內科和中醫科等多學科診治難以見效。研究報道發現[1～3]：腰交感神經毀損不僅通過擴張下肢血管、建立側支循環以改善下肢缺血性和神經病理性疼痛，而且可顯著增加下肢的溫熱、舒適感。目前國內外學者對腰交感神經毀損治療下肢發涼、懼冷等溫度覺異常的臨床報告和基礎研究甚少。我科采用CT 引導下腰交感神經毀損治療下肢冷覺異常獲得良好的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經延邊大學附屬醫院醫學倫理委員會批準(2019077)，選取2019 年10 月至2020 年10 月疼痛科收治的以下肢冷覺異常為主要表現的病例為研究對象。符合納入標準的病人23 例，其中男8 例、女15 例，年齡56～81 歲，平均 (68.6±7.9) 歲，病程1～21 年，平均 (5.6±3.1) 年，單側病例6 例，雙側病例17 例。

納入標準：①單側或雙側下肢冷涼感，腘窩和足背皮膚溫度≥36.0℃；②室溫≤25.0℃不能耐受暴露下肢；③中、西醫非手術治療無效；④腰椎MRI 和下肢動靜脈彩超排除脊柱和血管性病變；⑤病人知情同意配合治療與評估。

排除標準：①下肢動脈硬化閉塞癥；②糖尿病周圍神經病變；③腰椎管狹窄癥等引起的下肢冷涼；④其他介入手術禁忌證（出凝血異常、局部嚴重感染等）。

2. 治療方法

病人取俯臥位，腹下墊枕，開放靜脈通道，監測心電和血壓。于L2椎體進行CT 平掃，確定進針點、角度和穿刺路徑。常規消毒和鋪單，1%利多卡因局部麻醉。CT 引導下采用15 cm 射頻套管針在L2椎體橫突下緣穿刺至椎體前外緣，拔出射頻套管針芯，插入射頻電極行感覺運動測試無異常后注射1 ml 碘海醇，CT 平掃見造影劑沿椎體與腰大肌之間的椎前筋膜下間隙擴散（見圖1、2），注入1%鹽酸利多卡因1 ml，5 min 后出現下肢溫熱感（且無下肢肌力和感覺減退），行80℃連續射頻（物理毀損）2 min 后拔出射頻電極，注入抗炎鎮痛混合液（配制方法：注射用鹽酸羅哌卡因0.5 ml + 復方倍他米松注射液0.5 ml + 生理鹽水1 ml）1 ml，觀察10 min 待藥物擴散吸收起效后，再次CT 平掃觀察造影劑擴散情況無誤后緩慢注入無水乙醇（化學毀損）1 ml；插入射頻針芯并快速拔出套管針，敷貼針孔固定，術后俯臥位，心電、血壓監護2 小時。

圖1 單側腰2 交感神經節穿刺和造影

3. 觀察指標

評估術前、術后1 天、7 天、30 天、90 天、180天各時間點的足背外側冷覺閾值 (cold sensory threshold, CST) 和冷痛覺閾值 (cold pain threshold, CPT)、腘窩和足背溫度（3 次體溫槍平均值）、第一足趾末端血流灌注指數 (perfusion index, PI)和匹茲堡睡眠質量指數 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評分：PSQI 用于評估受試者的睡眠質量，量表由18個自評條目和5 個他評條目組成。其中18 個自評條目可組合成7 個因子，每個因子按0～3 分等級記分，各因子得分總和為匹茲堡睡眠質量指數總分，5 個他評項目不參與記分。PSQI 總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質量越差，一般認為≥8 有臨床意義。

4. 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

本研究符合納入標準的病人23 例，單側病例6例，雙側病例17 例，所有病人均無不良并發癥發生。

與術前相比，所有病人術后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天各時間點足背外側CST 顯著降低（P＜0.01，見圖3），CPT 在術后第1 天開始的6 個月內顯著降低（P＜ 0.05，見圖4）；與術前相比，術后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天腘窩和足背溫度有所升高，但差異無統計學意義（見圖5、6）；與術前相比，術后1 天、7 天、30 天、90 天、180天各時間點第一足趾末端PI 明顯增高（P＜ 0.01，見圖7），同時PSQI 改善顯著（P＜ 0.05，見圖8）。

圖2 雙側腰2 交感神經節穿刺

圖3 術前、術后各時間點CST 變化(n = 23)

圖4 術前、術后各時間點CPT 變化(n = 23)

圖5 術前、術后各時間點腘窩溫度變化 (n = 23)

圖6 術前、術后各時間點足背溫度變化(n = 23)

圖7 術前、術后各時間點第一足趾末端PI 變化(n = 23)

圖8 術前、術后各時間點PSQI 變化(n = 23)

討 論

腰交感神經毀損術是在CT 引導下，經皮穿刺采用無水乙醇等神經破壞藥物對腰交感神經進行破壞、滅活，達到化學性切除腰交感神經的目的。目前該技術主要應用于多種下肢血管神經相關性病痛的治療上，其療效已得到較廣泛認可。但臨床上以下肢發涼、懼冷為突出表現的冷覺異常病人，經多學科診治也難以見效，應引起臨床醫師的關注。目前下肢發涼、懼冷等溫度覺異常的病因不明、發病機制復雜、相關基礎和臨床研究報告極少。

傳統觀點認為，導致下肢發涼的主要病因是下肢血管病變和組織缺血。腰交感神經毀損對交感神經可產生持久的阻滯效應，通過減少血漿內皮素(endothelin, ET) 的釋放，使其與降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP) 達到動態平衡，通過糾正血管活性物質代謝失衡，進一步改善下肢組織灌注，從而提高下肢皮溫[4,5]。本研究發現術后1 天的腘窩和足背溫度升高0.5～0.6 ℃以及第一足趾末端PI 顯著增高，同時下肢發涼感轉為熱舒適。其機制與腰交感神經阻滯后、抑制其傳出活動及交感神經節后 α1腎上腺素受體、引起下肢動脈擴張和血流增加密切相關[6]。本研究采用精確CT 引導下穿刺，在物理毀損（連續射頻）的基礎上聯合化學毀損（無水乙醇），旨在達到徹底毀損腰交感神經，這種雙重毀損的有效性與劉宏鵬[7]報道的治療股骨頭壞死疼痛一致。

本研究對象為雙下肢動靜脈血管彩超血管無顯著病變、血運良好的下肢冷覺異常病人。因此，傳統的血管病變并不是下肢發涼、懼冷的唯一因素，腰交感神經毀損對下肢冷覺異常的改善可能存在其他病理生理機制。Iwase 等[8]研究認為，神經功能異常時，背根神經節中的交感神經纖維芽生是交感-感覺耦聯形成的主要機制，交感芽支形成籃狀細胞樣的突起圍繞背根神經節的細胞體，形成二者間聯系。交感神經持續阻滯在降低交感神經初級纖維反應性的同時，感覺沖動傳遞也受到抑制。冷感受器主要分布于皮膚和黏膜的C 神經纖維及Aδ 神經纖維的末梢上，低溫刺激興奮初級傳入神經元的感覺神經末梢，隨即產生動作電位，興奮脊髓、腦干網狀結構和下丘腦的冷敏感神經元，產生冷覺反應[9]。腰交感神經毀損后，可反饋性地作用于脊髓、腦干網狀結構和下丘腦的交感神經中樞，調節冷覺的傳導。有研究顯示[10,11]：介導產生冷覺的受體是冷和薄荷醇受體-1 (cold and menthol receptors -1, CMR1)，該受體也是瞬時感受器電位 (transient receptor potential, TRP) 興奮性離子通道家族的成員，家族成員TRPM8 和TRPA1 是感受冷刺激的主要通道。TRPM8 主要參與非傷害性冷刺激及部分傷害性冷刺激的介導，溫度在22～27℃可被激活，誘導冷覺感受，即產生發涼、懼冷感。本研究觀察到病人術后第1 天開始的6 個月內的CST 和CPT 顯著降低，表明腰交感神經毀損可降低下肢冷覺和冷痛覺閾值而改善下肢冷覺異常，但其具體機制需要深入研究，同時腰交感神經神經毀損可顯著改善病人PSQI，提高睡眠質量。

綜上所述，采用CT 引導下腰交感神經毀損對下肢冷覺異常安全顯效。但由于本研究樣本例數較少，學習曲線較陡，且觀察指標有限，因此本研究還有一定的局限性，還需要進一步大樣本、多指標的相關基礎和臨床研究。