經皮脊柱內鏡治療43 例椎間盤源性馬尾綜合征的療效觀察 *

榮雪芹 林芳軻 劉洪升 鄒海濤 鄭慶玲 肖瓊潤 趙利濤

（海南省第三人民醫院疼痛脊柱微創中心，三亞572000）

椎間盤源性馬尾綜合征指因腰椎間盤突出癥導致的馬尾神經受壓，從而引發病人出現以腰背痛，鞍區感覺麻木，下肢運動、感覺障礙，以及膀胱、直腸、性功能減弱甚至喪失為主的一組癥候[1]，疾病嚴重者甚至可發生下肢殘疾、括約肌功能障礙及性功能損害等，是一類臨床較為少見但危害性極大的疾病。

該病的治療遵循“一旦確診，應盡早手術，以解除壓迫、搶救神經功能、減少后遺癥”的原則[2]。常規開放手術以全椎板或半椎板切除減壓術、髓核摘除術為主，此類手術可達到神經減壓、松解周圍粘連組織的目的，但易造成脊柱穩定性的破壞，且術中出血多，硬膜瘢痕、神經及椎旁肌肉損傷較廣泛[3]。近年來，經皮脊柱內鏡技術開始被應用于馬尾綜合征的治療，其不僅具有術后并發癥少、創傷小，恢復快的優勢，還可降低脊柱穩定性的損害度[3～5]等優勢。正在逐漸成為馬尾綜合征的一種可選擇性治療策略，但尚處于技術方法積累和總結階段。基于此，本研究總結了我科應用經皮脊柱內鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征的應用體會，并回顧分析2018 年1 月至2020 年1 月在我科采用經皮脊柱內鏡治療的43 例椎間盤源性馬尾綜合征病人臨床資料，觀察其臨床療效及安全性。

方 法

1. 一般資料

本研究經海南省第三人民醫院醫學倫理委員會批準(LLKY210109)，治療前所有病人均簽署知情同意書。回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月我科診斷為椎間盤源性馬尾綜合征并符合納入標準的43例病人臨床資料，其中男33 例，女10 例，L3-47 例(16.3%)、L4-522 例 (51.2%)、L5/S114 例 (32.6%)，年齡 29～73 歲，平均(44.7±10.0)歲，所有病人均具有馬尾綜合征的典型癥狀或體征，其中腰痛者36例 (83.7%)、部分鞍區麻木19 例 (44.2%)、小便無力16 例 (37.2%)、會陰部刺脹痛13 例 (30.2%)、單側肌無力12 例 (27.9%)、尿潴留10 例 (23.3%)，見表1。病人出現典型癥狀平均時間(4.4±2.8)天，其中＜ 3 天共15 人；3～7 天共20 人；＞ 7 天共8 人。術前CT 或MRI 影像學檢查證實為椎間盤源性馬尾綜合征。

表1 各癥狀分布及占比Table 1 Distribution and proportion of the symptoms

納入標準：①符合椎間盤源性馬尾綜合征典型臨床表現（如腰背痛、鞍區感覺麻木、下肢運動、感覺障礙，以及膀胱、直腸、性功能紊亂），術前CT 或MRI 影像學檢查提示腰椎間盤突出合并病變椎間隙變窄、硬膜囊受壓，且癥狀、體征與影像學表現一致；②隨訪資料完整。

排除標準：①非椎間盤源性馬尾綜合征者（如腫瘤、感染、椎體骨折等引起馬尾神經受壓）；②存在手術禁忌證（如心肺功能不全、凝血功能障礙等）；③存在精神障礙疾病者。

2. 治療方法

以病變位于L4-5為例（典型病例見圖1），病人取右側臥位，消毒鋪巾。C 形臂X 光機透視下確定病變間隙體表投影，取L4-5椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10 cm 為進針點，1%利多卡因逐層浸潤麻醉，穿刺針與軀干矢狀面呈35°水平面10°，經側后方肌群緩慢刺入L5上關節突根部，于椎間孔內注射1%利多卡因約3 ml，病人癥狀明顯緩解，明確責任節段。用尖刀切開皮膚小口約7 mm，沿穿刺針由細到粗逐級插入套管，遇到骨性組織用環鉆擴孔打開椎間管和椎管，工作套管置于椎管內、纖維環外。鏡下黃韌帶增生肥厚，清理黃韌帶及椎間孔韌帶，見纖維環突出明顯，壓迫神經根和硬膜囊。遂將工作套管調整對準突出物近側，鉗取突出髓核組織并行椎管充分減壓，減壓范圍自側隱窩上段至下段、硬膜囊前方和側方。同時應用射頻系統(SW-D380) 止血、髓核消融和纖維環成形，松解硬膜囊、神經根周圍瘢痕組織，至硬膜囊、神經根松解徹底。見無明顯出血，神經根松弛、硬膜博動良好，拔出外套管，切口皮膚縫合1 針，無菌包扎。

圖1 男性，33 歲，腰痛伴雙下肢疼痛麻木活動受限二便失禁3 月入院(A-C) 術前影像學檢查提示L5/S1 椎間盤后緣中間偏左見一巨大軟組織影向后突出，硬膜囊前緣、雙側神經根受壓，椎管及側隱窩狹窄；(D, E) 術中脊柱內鏡下對神經根周圍瘢痕組織進行松解并取出髓核組織；(F-H) 術后3 天復查影像學資料，提示L5/S1 椎間盤改變，提示硬膜囊及神經根受壓解除，手術效果良好；(I-L)術后2 年復查影像學資料，顯示椎間盤無明顯突出，脊髓及神經根無受壓，腰椎整體穩定性可，提示脊柱內鏡治療馬尾綜合征長期療效可。Fig. 1 A 33-year-old male with symptoms of low back pain, numbness in both lower extremities, urine and feces incontinence,lasting 3 months before admission(A-C) The preoperative imaging examination showed that posterior margin of L5/S1 intervertebral disc protruded to median and left, dural sac and bilateral nerve roots are compressed, and the spinal canal and lateral recesses became stenosis;(D, E) We underwent surrounding scar tissue adhesiolysis and extraction of herniated nucleus pulposus under the spinal endoscopy; (F-H) The imaging examination 3 days after surgery showed postoperative changes at L5/S1 intervertebral disc and decompression of dural sac and bilateral nerve roots, which indicated a successful operation; (I-L) The imaging examination 2 years after surgery showed no obvious intervertebral disc protrusion, no compression of spinal cord and nerve roots and acceptable overall stability of lumbar spine, which suggested spinal endoscopy has a good long-term effect in the treatment of cauda equina syndrome.

3. 術后處理

術后給予對癥支持治療，所有病人術后24 小時內臥床，術后早期即開始失神經支配的肌肉、關節功能的主、被動康復，方法以針灸聯合運動、理療等為主，借助正常肢體的有序運動促進障礙肢體的康復，居家康復中建立以床位醫師為主導的微信溝通，加強病人對運動訓練的依從性。佩戴腰圍1～3個月，術后3 個月內避免過度勞累、負重活動。

4. 療效觀察

記錄43 例病人手術時間、術中出血量、住院天數及手術并發癥，分別于術后1 周、1 個月、3個月、6 個月、1 年、2 年門診常規隨訪并記錄病人癥狀、體征及日本骨科學會 (Japanese orthpaedic association, JOA)腰痛評分、視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)評分，JOA評分判定標準：JOA 評分最高為29 分，最低為0分，分數越低表明功能障礙越嚴重；VAS 評分判定標準：0 分為完全無痛，l～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛；ODI 指數判定標準：實際分值/50 分×100%（指數越高提示功能障礙程度越嚴重）。同時進行X 線片、CT、MRI 影像學檢查，評估療效。

5. 統計學分析

采用R 軟件 (4.0) 對所有數據進行t檢驗重復測量的方差分析，計量數據符合正態分布采用均數±標準差(±SD)表示，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

43 例病人均手術順利，無神經根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染等并發癥，手術時間(93.6±30.7) min，術中出血量(17.1±6.4) ml，住院天數3～20 天，平均 (8.9±3.7) 天。所有病人均獲得術后2 年隨訪。術前JOA 評分為(10.2±4.0)分，末次隨訪（2 年）時為(27.4±1.0)分，末次隨訪時JOA 評分與術前比較有顯著性差異 (P＜ 0.05 )；VAS 評分由術前的(6.8±1.0)分降至末次隨訪時(0.3±0.5)分，有顯著性差異 (P＜ 0.05)；ODI 由術前的(62.9±12.4)分降至術后末次隨訪時(19.3±4.7)分，有顯著性差異（P＜ 0.05，見表2）。

表2 43 例病人術前、術后JOA，VAS 和ODI 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of preoperative and postoperative JOA, VAS, and ODI score in 43 patients (±SD)

表2 43 例病人術前、術后JOA，VAS 和ODI 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of preoperative and postoperative JOA, VAS, and ODI score in 43 patients (±SD)

*P ＜ 0.05, 與術前相比； *P ＜ 0.05, compared with preoperative.

JOA VAS ODI術前 Preoperative 10.2±4.0 6.8±1.0 62.9±12.4術后1 周 1 week after operation 18.6±2.4* 2.7±0.8* 42.1±5.5*術后1 月 1 month after operation 22.0±1.6* 1.7±0.9* 34.5±5.2*術后3 月 3 months after operation 24.4±1.3* 1.2±1.0* 29.6±4.4*術后6 月 6 months after operation 26.1±1.1* 0.7±0.8* 25.1±4.4*術后1 年 1 year after operation 26.9±1.1* 0.4±0.6* 22.1±4.3*末次隨訪（2 年） The last follow-up (2 years) 27.4±1.0* 0.3±0.5* 19.3±4.7*

43 例病人癥狀改善情況：28 例病人腰痛癥狀在術后3 個月內緩解，7 例于術后12 個月內緩解，1 例于術后14 個月改善；部分鞍區麻木15 例病人于術后6 個月內恢復正常，其余4 例于術后12 個月內恢復正常；12 例小便無力及10 例尿潴留情況于術后6 個月得到改善，其余4 例小便無力于術后1 年內改善；12 例單側肌無力和7 例雙側肌無力病人癥狀于術后6 個月恢復正常，1 例雙側肌無力病人于術后14 個月內恢復正常；4 例尿失禁及3 例大便失禁均于術后3 個月恢復正常，其中1 例尿失禁癥狀于術后14 個月恢復正常；1 例性功能障礙病人于術后12 個月內恢復正常，另1 例于術后14 個月恢復正常。

討 論

馬尾綜合征 (cauda equina syndrome, CES) 是一類臨床較少見但危害性極大的疾病，臨床可分為兩個類型，即不完全性馬尾神經綜合征 (incompletecauda equina syndrome, CESI) 和完全性馬尾神經綜合征 (complete cauda equina syndrome with retention,CESR)，其最大差別在于后者存在膀胱麻痹所致尿潴留，甚至充溢性尿失禁。引起馬尾綜合征常見原因包括腰椎間盤突出、腫瘤、椎管狹窄、感染等，主要以腰骶部椎間盤突出最為常見，由此將因腰椎間盤突出癥導致的馬尾綜合征稱之為椎間盤源性馬尾綜合征[6]。但據報道，僅有2%的腰椎椎間盤突出癥會導致CES，且以L4-5、L5/S1節段為絕大多數占比約87%[7]。

針對椎間盤源性馬尾綜合征的手術治療，常規以后路椎板切除及髓核摘除術為主[8]，該類手術雖可明顯緩解腰痛、恢復括約肌功能，但手術創傷大、常需剝脫較為廣泛的軟組織及椎板及棘突根部骨板等脊柱后方結構，加速脊柱的退化；且神經根損傷、硬膜外出血、硬膜外纖維瘢痕、椎間隙感染等并發癥常多見，不利于病人預后恢復及日常生活。

近年來，隨著脊柱內鏡技術的發展與成熟，部分學者已將經皮脊柱內鏡技術在治療椎間盤源性馬尾綜合征方面進行初步應用與探索，但既往此類研究納入樣本量均相對較小，可供臨床選擇技術操作缺乏規范化，尚處于經驗積累與總結的階段。如Chen 等[3]報道11 例腰椎間盤突出癥致CES 的病人采用微創椎間盤切除術治療，隨訪發現所有病人治療效果明顯。徐淮等[9]運用經皮脊柱內鏡技術治療5 例椎間盤源性馬尾綜合征發現5 例病人鞍區及會陰部感覺均于術后15 個月內恢復，但1 例尿潴留病人術后1 年仍需間斷導尿且伴有糞便不盡感。也有學者發現在傳統開放式手術與微創內鏡下治療馬尾綜合征的對比研究中，接收不同治療方式的病人在腰痛緩解、下肢功能恢復、括約肌功能改善及性功能方面療效類似，但括約肌功能與性功能的恢復往往較難完全恢復[10,11]。 本研究中1 例尿失禁病人癥狀于術后14 個月恢復正常，1 例性功能障礙病人于術后12 個月內恢復正常，另1 例于術后14 個月方恢復正常。因此，需要注意的是，盡管脊柱內鏡在治療馬尾綜合征方面具有創傷小、手術時間短、術后并發癥較少的顯著性優勢，但也存在術后早期病人癥狀改善不明顯、術中解壓不充分甚至術后復發等情況。當然，開放性手術亦有此類情況發生，如陶蔚等[12]采用脊髓背根入髓區切開術治療脊髓和馬尾神經損傷后慢性疼痛10 例，隨訪4 月至2年發現1 例病人術后疼痛無明顯改善。

本研究發現，經皮脊柱內鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征主要通過椎板間隙或椎間孔建立工作通道，摘除突出間盤及病變組織，并對鄰近椎間管及椎板進行適度打磨，再次擴大入路通道，以實現對神經根、椎管的充分減壓作用，此操作可有效減小常規手術對脊柱后方結構的破壞度，同時降低傳統開放手術易造成的神經根損傷、出血、椎間隙感染、硬膜外纖維瘢痕、周圍組織粘連等并發癥的發生率[3,10]。操作中需要注意的是，內鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征的實操場景也存在一定局限性[13,14]，如對于椎管骨性狹窄較嚴重病人，該技術可能會增加神經損傷的風險；對于嚴重椎間盤退變者，內鏡治療無法將椎間盤完全切除時，可能存在復發風險；且該技術的順利實施，需以術者對手術區域解剖結構的深度認知和精準化的內鏡操作技術為前提。

當前，針對馬尾綜合征的治療，多數學者普遍認為緊急、適度的手術干預是非常有必要的[15]，通常建議在出現癥狀后48 小時內施行手術治療，盡管如此，仍有報道指出近五分之一的病人在接受急診手術后，膀胱、腸道及性功能障礙仍很難快速恢復正常[16,17]。此外，也有學者提出手術時機的選擇與膀胱功能恢復情況無明顯統計學相關性[13]。另一部分學者指出，在急性發病中延遲手術可降低病人恢復的優良率，但在慢性病人中，手術時機的選擇往往與治療效果無顯著影響[18]。

本研究對所有病人的治療依舊均遵循早診斷、早治療的原則，依據癥狀分布情況，43 例病人的腰痛癥狀緩解時間窗最短（28 例術后3 個月內緩解，7 例于術后12 個月內緩解），但膀胱、腸道及性功能障礙癥狀恢復期限相對較長，其中有1 例病人膀胱、腸道及性功能障礙癥狀得到改善時間為術后第14 個月。因此，基于本研究中所有病人癥狀緩解時間窗分布情況，建議在對馬尾綜合征病人臨床診療過程中，需要一線臨床醫師警惕的是，術前告知病人家屬尤其伴有膀胱、腸道、性功能障礙癥狀時，病情改善可能存在恢復周期長或結局不理想的事實，以減少或避免潛在性醫患矛盾。但本研究通過對比所有病人術前與術后JOA 評分、VAS 評分、ODI 指數及影像學檢查結果，發現所有病人整體恢復狀況良好且病人滿意度高，進一步證實經皮脊柱內鏡技術對治療椎間盤源性馬尾綜合征的可行性，同時聚焦該技術創傷小、術后恢復快、術后并發癥低的顯著性優勢，認為該技術值得進一步推廣。因此對無手術禁忌證的馬尾綜合征病人均建議行急診手術治療，及時解除髓核對馬尾神經壓迫、損害，特別是針對較年輕、對性生活期望較高的病人。但需要注意的是，術前要采用影像學資料評估整個脊柱狀況，并運用Pfirrman 對病變區域椎間盤進行分級，從而多維評估致病間盤的位置、范圍及整個脊柱的穩定和運動能力；在手術操作上最大限度保持脊柱穩定性，充分擴大椎管恢復硬膜囊和神經根的生理位置和形態，以期獲取最大治療效果；術后早期（麻醉清醒后）即開始失神經支配的肌肉、關節功能的主、被動康復，方法以針灸聯合運動、理療等為主，原則上借助正常肢體的有序運動促進障礙肢體的康復，居家康復中建立以床位醫師為主導的微信溝通，加強病人對運動訓練的依從性；對于術后恢復期出現的疼痛等不適，及時給予門診適宜疼痛技術輔助治療以緩解術后殘余痛，同時給予鼓勵等心理支持，從而平順度過術后康復期。

綜上所述，經皮脊柱內鏡技術是一種治療椎間盤源性馬尾綜合征較為安全、有效的方法，值得臨床上去進一步研究。術前全面評估與術中規范化技術操作是該技術應用與推廣的重要前提，且慢性病程的病人不建議行內鏡下治療。本研究不足之處在于缺少病人的病程指標，無法對比經皮脊柱內鏡下急慢性的治療效果。且本研究病例數相對較少，仍需獲取更多的病例及隨訪數據，并增添相應客觀數據，以明確經皮脊柱內鏡治療馬尾綜合征的遠期療效。