淺談子宮內膜異位癥治療

摘要：對子宮內膜異位癥去除病灶、減輕和消除癥狀、促進生育、減少復發。治療的手段包括：期待對癥治療、藥物治療、手術治療、藥物-手術聯合治療。手術是治療子宮內膜異位癥的重要手段。開腹手術和腹腔鏡手術均可用于清除病灶、分離粘連、恢復結構。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；疼痛治療；手術治療

【中圖分類號】R711.71【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0074-01

子宮內膜異位癥是指子宮內膜（腺體和間質）在子宮腔以外的部位生長、浸潤，并且隨月經出現周期性的出血，引發疼痛、不孕、陰道流血、病變部位出現結節和包塊的持續性病變，可簡稱為內異癥[1]。子宮內膜異位癥是一種良性病變，但具有易復發、可在遠處種植生長的特性，研究發現有l%左右可能出現惡變。選取2012年1月～2013年12月收治的60例子宮內膜異位癥患者臨床治療方法資料進行分析如下。

1 臨床資料

本組收治的子宮內膜異位癥患者60例，年齡28～33歲，平均30歲。有剖宮產史29例，流產史30例，病程3個月～5年。均表現有不同程度的漸進性痛經。

2 方法與結果

2.1藥物治療 丹那唑是較早用于治療子宮內膜異位癥的藥物。用藥（600～800mg/d）6個月并且持續至停藥后6個月，但尿痛及性交痛沒有明顯改善。血CA-125水平也有下降[OR：-8.5，95%CI（-15.5，-1.4）。激素用于治療子宮內膜異位癥是受到子宮內膜異位癥患者在妊娠期盆腔疼痛緩解的啟示，隨后又出現了抗孕激素藥物--孕三烯酮。地屈孕酮40～60/d，治療6個月盆腔疼痛明顯緩解。停藥6個月后，二次腹腔鏡檢查發現RAFS評分無改善。促性腺激素釋放激素類似物GnRHa通過非脈沖方式給予時引起垂體降調節，導致低促性腺激素引起的低性腺激素狀態，從而導致子宮內膜萎縮，達到治療子宮內膜異位癥的作用。Buserelin 200mg和400mg，Nafarelin 400mg和800mg疼痛緩解。口服避孕藥，流行病學調查顯示口服避孕藥（OCP）可以減少子宮內膜異位癥的發生，在治療上OCP也有其優點。目前普遍應用的OCP為低劑量制劑。OCP（媽富隆）和戈舍瑞林比較，治療結束時戈舍瑞林組痛經明顯改善（患者均絕經），甾體類抗炎藥物抑制前列腺素的合成，其用于治療原發痛經的效果已獲得肯定。對子宮內膜異位癥引起的痛經有2個交叉試驗：吲哚美辛、阿司匹林、鄰甲氯芬那酸與安慰劑比較以及萘普生鈉與安慰劑比較。

2.2手術治療： 手術是治療子宮內膜異位癥的重要手段。開腹手術和腹腔鏡手術均可用于清除病灶、分離粘連、恢復結構，對子宮神經切斷（UNA）和骶前神經切除（SPN）治療子宮內膜異位癥引起的繼發性痛經。疼痛緩解 [OR：1.03，95%CI（0.52， 2.02）]，長期疼痛緩解也沒有差異[OR：0.77，95%CI（0.43， 1.39）]。

3 討論

對子宮內膜異位癥的治療還沒有一種理想的方法能達到徹底治愈的效果，手術治療后的5年復發率為20%～40%，藥物治療的5年復發率在50%左右。子宮內膜異位癥治療的目的是去除病灶、減輕和消除癥狀、促進生育、減少復發。

子宮內膜異位癥為雌激素依賴性疾病，藥物治療原理多通過對抗或降低體內雌激素水平使異位子宮內膜萎縮從而改善臨床癥狀。臨床常用的藥物包括以復合避孕藥、孕激素為主的\"假孕療法\"；丹那唑、孕三烯酮為主的\"假絕經療法\"；以及促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）等\"藥物性卵巢切除療法\"等[2]。手術治療的目的是切除肉眼可見的異位病灶、分離粘連、恢復正常解剖結構，也可通過切斷子宮神經或骶前神經切除緩解臨床癥狀。雖然治療方法很多，但各種治療方法在療效、不良反應、并發癥、復發率以及治療成本方面的問題仍然長期困擾著臨床醫生和患者。

疼痛的治療與子宮內膜異位癥有關的疼痛可表現為痛經、性交痛、持續性的下腹部及腰骶部疼痛、肛門墜脹或疼痛、會陰前及大腿內側的牽扯性疼痛等，嚴重影響患者的生活質量。疼痛的嚴重程度不完全和疾病的嚴重程度相符。目前各種治療子宮內膜異位癥的藥物均有不同程度的副作用[3]。總的來說，OCP除頭痛和體重增加外，其他副作用較少見，丹那唑和孕三烯酮的雄激素癥狀較明顯，GnRHa的低雌激素癥狀較明顯。

預防或減少子宮內膜異位癥復發是臨床醫生和患者面臨的問題。手術后輔助激素類藥物治療，理論上能使微型病變或手術不能切除的病灶吸收，減少醫源性子宮內膜細胞的擴散，增加疼痛的緩解率。手術后用GnRHa、丹那唑、甲羥孕酮、口服避孕藥等藥物治療3～6個月，與不治療比較對減少疼痛復發。

目前對內異癥診治做臨床經濟學評價的研究相對較少。沒有查到隨機對照研究的相關評價。在進行隊列研究后發現MRI和腹腔鏡、開腹診斷相比，MRI診斷內異癥的敏感性、特異性和準確性分別為77%、78%、77%，和CA-125聯合診斷敏感性為85%，可減少不必要的侵入性外科操作，同時減少總的保健成本。對初診為內異癥性慢性疼痛的病例，先給予3個療程GnRHa治療，觀察療效后再行其他診治和先以腹腔鏡或微腹腔鏡確診后再行GnRHa治療相比較是一種成本較低的方案（B-D級）。

盡管對子宮內膜異位癥的治療進行了很多研究，但符合系統評價納入標準的文獻較少，研究的樣本量也較小，不足以完全回答臨床的具體問題，這也提示臨床醫生注重提高臨床研究的質量，為臨床最佳證據的獲得奠定基礎[4]。從現有證據可以看出：腹腔鏡手術對子宮內膜異位癥的疼痛和低生育狀況均有改善作用。抑制排卵藥對子宮內膜異位癥相關的不孕癥無明顯療效，對其相關的疼痛，各種藥物的療效相近，但副作用不同，治療費用差異也比較大。在具體患者的治療中，除結合現有的證據，還應兼顧患者的意愿做出決策。

參考文獻：

[1] 樂杰.婦產科學，第6版.北京：人民衛生出版社，2004，354.

[2] 陳韻仙.剖宮產疤痕子宮內膜異位癥[J].國外醫學婦產科學分冊1990，17：97～98.

[3] 程榮昆，李賢蘭，林路艷，等.超聲引導經皮穿刺硬化治療卵巢囊腫.中國超聲醫學雜志，2001，17（8）：632-634.

[4] 賀青蓉，唐桂波.經陰道超聲引導穿刺和硬化治療子宮內膜異位囊腫50例分析.中華超聲影像學雜志，2001，10（2）：101-103.