膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療

王川

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種臨床常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何治療是眾多患者最為關(guān)注的問(wèn)題。

對(duì)此，《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）》提出了基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療4層次的金字塔型的階梯治療策略。

基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療即對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的相關(guān)醫(yī)療科普教育、中醫(yī)康健調(diào)理、肌肉鍛煉和適宜活動(dòng)指導(dǎo)。

科普教育：患者要了解膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，知曉積極治療可爭(zhēng)取良好的預(yù)后，從而消除其思想負(fù)擔(dān)；了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)，在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥。

中醫(yī)康健調(diào)理：按摩、熱療、水療、針灸、推拿等中醫(yī)治療方法可以減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直。

肌肉鍛煉：有氧運(yùn)動(dòng)如步行、游泳、騎自行車(chē)等有助于保持關(guān)節(jié)功能；膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下做屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如下肢股四頭肌等長(zhǎng)伸縮鍛煉等。

活動(dòng)指導(dǎo)：避免對(duì)本病治療不利的各種因素，如避免長(zhǎng)途疲勞奔走、爬山、上下高層樓梯以及各種不良體位姿式；肥胖者應(yīng)減輕體重，可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套；避免穿高跟鞋，穿比較軟、有彈性的“運(yùn)動(dòng)鞋”，用適合的鞋墊；發(fā)作期可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)。

藥物治療

治療膝骨關(guān)節(jié)炎藥物按使用途徑可分為外用藥物、口服藥物、肛門(mén)栓劑、靜脈藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類(lèi)藥物。

局部外用藥物：適用于早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是高齡患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者，常用藥物有氟比洛芬凝膠貼膏、中藥膏劑等。

口服藥物：①NSAIDs類(lèi)藥物是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的藥物，常用的有塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。②緩解關(guān)節(jié)疼痛、炎癥性腫脹的慢作用藥物，如地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。③阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，包括弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，多用于對(duì)NSAIDs類(lèi)藥治療無(wú)效或存在禁忌證的患者，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)及成癮性。④抗焦慮藥，可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，增加中樞神經(jīng)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)功能。⑤中成藥，如仙靈骨葆膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊等，與西藥合用可改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛。

肛門(mén)栓劑：具有吸收快、起效快的特點(diǎn)。常用的是NSAIDs類(lèi)藥物，用于不便口服藥物的患者。

靜脈輸入：僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，多用于圍手術(shù)期。常用的有NSAIDs類(lèi)藥物（如帕瑞昔布鈉）、氟比洛芬酯、阿片類(lèi)藥物等。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物：常用的注射藥物包括糖皮質(zhì)激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但該方法是侵入性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。

修復(fù)性治療

臨床常用方法有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)及生物治療、膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理主要針對(duì)伴有機(jī)械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者；關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)及生物治療用于透明軟骨存在病損的患者；膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)適合膝關(guān)節(jié)力線不佳的單間室骨關(guān)節(jié)炎患者。

重建治療

就是我們常聽(tīng)說(shuō)的關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎，如果不伴有嚴(yán)重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實(shí)施單間室人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，預(yù)后良好。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室骨關(guān)節(jié)炎，尤其伴有各種嚴(yán)重畸形時(shí)，可選擇人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，該方法也是膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的終極有效治療方法。無(wú)法通過(guò)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到理想療效時(shí)，則要選擇膝關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢術(shù)。