吳鞠通《溫病條辨》三焦辨治規律淺析

張 偉 魯玉輝

(1.福建中醫藥大學附屬福州市中醫院，福建 福州 350001;2.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350108)

《溫病條辨》乃著名醫家吳鞠通所著，該書理論與實踐結合，是溫病學派的代表作之一，具有很高的學術價值。吳鞠通在葉天士“衛氣營血”辨證理論基礎上，結合自己對溫病的實踐體會，賦予了三焦新的病理概念，創造性提出了“三焦辨證”理論。吳鞠通在上焦篇一中曾說，“諸家論溫，有顧此失彼之病，故是編首揭諸溫之大綱，而名其書曰《溫病條辨》。”[1]溫病學派在吳鞠通提出三焦辨證理論之后已趨完善成熟。本文擬通過總結吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨治規律，以訓詁而光大之。

1 三焦辨證理論的醫學溯源

三焦之名，始見于《內經》《難經》。《內經》中三焦含義有二：一指六腑，如“三焦者，決瀆之官，水道出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)；二指按人體的部位分為上、中、下，三者合稱三焦[2]。如《內經》描述：“上焦出于胃上口……，中焦亦并胃中……,下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。三焦是人體水液運行，氣機通行的通道。《難經》有“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑”的論述。《難經》還對三焦的功能特點做了說明，指出上焦主內不主出，中焦主腐熟水谷，下焦主分別清濁，主出而不內，以傳導也。《金匱要略》對病變在三焦的不同癥候表現做了說明，指出“熱在上焦者，因咳為肺萎；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。對后世三焦辨證理論體系的創立起了很大推動作用。《傷寒論》則運用三焦理論辨析溫病的病機變化。曰“上焦怫郁，臟氣相熏……中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉……下焦不闔，清便下重，令便數、難……”。羅天益《衛生寶鑒》運用三焦分部進行溫病辯證。喻嘉言《尚論篇》對邪氣的三焦傳變規律進行闡述，言“然從鼻從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下”。

清代之后，社會環境和人們作息飲食都發生了巨大變化，疾病譜也隨之改變，因此溫病的治則需要更為有效的辨證方法以指導臨床，以吳又可、葉天士為首，吳鞠通在其基礎上不斷創新，不斷完善[3-4]，其《溫病條辨》分列上焦、中焦、下焦篇，運用三焦理論對溫病病機演化、辨證規律、遣方用藥進行系統論述，創立了三焦辨證理論體系。至此，三焦辨證理論方形成完善的學說。

2 三焦辨證與衛氣營血辨證的關系

衛氣營血辨證乃葉天士所創立，根據溫邪傳入的不同階段，從表而里分屬衛氣營血四個階段。吳鞠通將衛氣營血辨證與其三焦辨證融會貫通。如其述“肺病逆傳，則為心包”，與葉天士之“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的思想一致。都認為上焦心、肺，肺傳脾為順，傳心包為逆。吳鞠通的三焦辨證中亦包含衛氣營血辨證，如上焦篇分為衛分證、氣分證、營分證、血分證進行論治。中焦篇分為氣分證、營分證、血分證。具體而言，上焦手太陰肺初受邪，溫邪犯肺，衛受邪郁，病在衛分；肺衛邪熱熾盛無表邪或陽明胃熱熾熱為邪在氣分；上焦肺經病邪傳厥陰心包，或邪熱傷及營陰，屬于營分范疇。溫邪深入，厥陰肝經、少陰腎經受邪，真陰暗耗，屬于下焦病變。然火熱壅盛，耗傷陰液，迫血妄行之血分證，病變不限于下焦證。

故三焦辨證與衛氣營血辨證相輔相成，三焦辨證辨上中下，衛氣營血辨證辨表里內外，如此則上下表里，縱橫交互，將兩種辨證融合為一體。

3 三焦辨證與其他辨證理論的關系

三焦辨證除與衛氣營血辨證理論可有機融合外，與臟腑辨證、六經辨證、氣血津液的關系亦密切。臟腑辨證是通過臟腑功能活動失常表現出的病理變化而確立的一種辨證方法。三焦辨證根據病變所屬范圍，上焦包括肺、心；中焦包括脾、胃；下焦包括肝、腎。可見三焦辨證也體現了臟腑辨證的思想。然三焦辨證與臟腑辨證有不同，三焦辨證更能反映溫邪傳變的部位，病邪侵入的途徑，傳變的方式，病機的演化等規律變化。其次三焦辨證包含六經辨證理論，如病在上焦手太陰肺，可逆傳手厥陰心包經，可順傳足陽明胃經。陽明胃經病不解，邪熱內陷，可入傳少陰腎經，厥陰風木等。再次三焦辨證理論與氣血津液辨證關系緊密，氣血津液辨證用人體氣、血、津、液的病理變化而確立的一種辨證方法。溫邪致病可表現為傷津耗氣、血燥津枯、陰血虧竭等病理變化。故三焦辨證仍需結合氣血津液辨證方能對病機演變、病理變化進行準確分析。綜上，溫病以三焦辨證與衛氣營血辨證為辨證特色，臟腑辨證、六經辨證、氣血津液辨證貫通其中，從而使溫病各個階段病癥的特點得以全面分析。

4 三焦的癥候辨證特點與傳變規律

吳鞠通將溫病的傳變過程由淺入深，分成三個層次：上焦—心肺；中焦—脾胃；下焦—肝腎，其特點是病機緊扣相關臟腑[5]。他認為，“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦”。溫邪經口鼻傳入，客于上焦肺，可逆傳心包。肺傳心包，雖為逆傳，然心、肺仍歸屬上焦；上焦病不愈，可順傳中焦脾、胃。脾、胃歸屬于中焦；中焦病不愈，則傳入下焦肝、腎。肝、腎歸于下焦。可見三焦傳變有上、中、下傳變之順傳與逆傳心包之異。順傳為順，如太陰肺傳陽明胃，以臟傳腑，病勢為順；反之太陰邪氣不除，逆傳心包，乃以臟傳臟，病情兇險。

吳氏云：“治濕者必須審在何經何臟。”濕邪可侵犯機體各部，故臨床中治療中辨清濕熱所侵部位尤為重要。三焦為病，癥候特點可根據上焦所對應的三部臟腑功能異常進行辨析。如太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，乃風溫犯肺病在上焦；邪傳中焦脾胃，陽明熱盛，則見面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，申時熱甚。若中焦壯火，深入下焦肝腎，耗竭真陰，虛風內動，可見脈虛大，手足心熱甚于手足背，或脈沉數，舌干齒黑，手指蠕動，甚則脈細促，心悸，心中痛等癥，病趨危重。總的來說，濕熱偏于上焦肺衛，多見惡寒發熱，頭脹重，胸痞悶或咳嗽，耳聾；濕熱蒙蔽心包，輕則神志淡漠，重則昏蒙譫語；若濕熱阻于中焦胃脘，多見脘脹，惡心，嘔吐；偏于中焦脾則見腹脹、饑不欲食、大便溏薄等癥；若偏于下焦膀胱則見小便不利，尿頻尿急；若濕阻腸道則見大便不爽，腹滿，下利黏垢[6]。

然三焦傳變并非必然“始上焦，終下焦”，由上中下次第傳變。如手太陰暑溫，發汗后，暑證悉減，乃上焦病邪欲自解，則邪氣可不傳中下焦。另暑溫為病，初起即可見壯熱、口渴、汗出、脈洪大等陽明氣分熱盛證，而無上焦肺經癥候。此外溫病傳變亦可表現熱斥三焦。三焦俱病之候，治當蕩滌三焦之熱。如《溫病條辨》曰“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥……舌色金黃，痰涎壅甚……承氣合小陷胸湯主之”[7]。

5 三焦的辨證證治特色

吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出了三焦辨治的原則，即“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”雖然吳鞠通在書中認為溫病是具有溫熱性質的一類疾病，總的治則是“熱者寒之”，但是具體的治法卻豐富多樣[8]。傷寒初起，多辛溫發汗，以辛涼之劑清肅上焦，其上焦篇中提出三個辛涼之劑：辛涼平劑銀翹散、辛涼輕劑桑菊飲、辛涼重劑白虎湯，溫病初起可根據病情程度選擇，至今在上焦溫病治療上仍有很高的臨床使用率。下焦溫病，必以救陰為急務。吳鞠通在下焦篇提出了多個清熱養陰的方劑，如復脈湯類、定風珠類等。下文將詳細論述清熱法和養陰法在吳鞠通三焦辨證中的運用。

5.1 清熱法在吳鞠通三焦辨證中的運用

內經曰“寒者熱之，熱者寒之”，指導后世熱病用寒藥，寒病用熱藥。溫乃熱邪、陽邪，其侵犯三焦所致火熱偏盛的癥候，吳氏治以清熱之劑，其證治思想與內經一致。

溫邪在上、中二焦吳氏創辛涼之法治之。如“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑銀翹散主之”，此乃風熱初起客于上焦肺經，熱勢不甚，當以辛涼輕劑治之。“太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬溫……但熱不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之”。乃溫邪在上焦肺衛，熱邪傷津，表寒不著，治以辛涼平劑。“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”。乃上焦肺衛熱不解，下傳中焦陽明氣分，邪熱亢盛，故治以辛涼重劑。

此外，對于暑傷上焦肺絡，肺絡余熱未盡之輕癥，方用清暑透熱，方用清絡飲；中焦陽明溫病，熱在營中或邪入營血，格陰于外，當清營泄熱，方用清營湯；暑溫彌漫三焦，熱搏血分，損傷心包血絡者，治當清熱涼血，方用清宮湯加減。

在清熱這一共同治則下，根據溫病所屬各病的病因不同，治療也各有不同。如“上焦篇第四條云“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。” “中焦篇第三十七條曰“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦，陽明病居多；濕溫之在中焦，太陰病居多；暑溫則各半也。”因此，溫毒要兼以解毒逐穢，暑溫兼以化濕益氣，濕溫兼以芳香化濕，秋燥兼以生津潤燥[5]。

5.2 養陰法在吳鞠通三焦辨證中的運用

吳鞠通認為“夫春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也”。“溫病最善傷精，三陰實當其沖”。因此，他多次強調“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務”[6],他還強調“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主”，由此可見養陰法之重要性。

溫為陽熱之邪，易傷津耗液。溫邪在三焦易致津液損傷的病理變化。吳氏對上焦肺胃津傷創五汁飲、雪梨漿，滋肺養胃；中焦陽明胃津虧虛，創增液湯以增液護胃；溫病后期上、中二焦，邪熱不退，進一步下傳厥陰風木，少陰腎經，肝腎真陰暗耗，則生風動血，變證叢生。故吳氏創加減復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯等治以滋補肝腎真陰；陰虛動風，創小定風珠、大定風珠滋陰熄風[9]。其養陰法之用于溫病，乃深得溫邪致病規律之探究。

在養陰法中，同類溫病的同類表現，由于病位、病程的不同，治療也不同。如下焦篇第十八條提出，“痙厥神昏，舌賽煩躁，統而言之為厥陰證。然有手經足經之分：在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。此外，邪實正虛的情況不同，治療也不同。如下焦篇第十七條說：“壯火尚盛者，不得用定風珠、復脈。邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者，不得用青篙鱉甲湯。” “前數方雖皆為存陰退熱而設”，但作用各有側重，定風珠、復脈之類以養陰為主，如果壯火尚盛者，不能以此補陰之品退熱。黃連阿膠湯補陰搜邪并重，邪少虛多者不適用，青篙鱉甲湯則“一面填陰，一面護陽”，如為陽亢陰竭，虛風欲動者，不得用青篙芳香升透。

吳鞠通提出的三焦辨證是在傳統的衛氣營血辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經辨證等基礎上發展而成的用于治療溫病的獨特的辨證理論體系。它與以上理論體系并不相悖，而是相輔相成、有機融合。所創立的治則、方藥切中溫病的病機變化、致病特點至今仍有非常重要的指導意義。福建地處亞熱帶濕潤季風氣候的東南沿海，天人相應，濕熱邪氣易生[10]，若在臨床中能掌握三焦辨證在溫病中的規律，則當效如桴鼓，為此，有必要對其深入挖掘探析，從而更好地謹從病機，隨證化裁，提高臨床療效。