癌性疼痛評價方法及其評價工具的研究現狀

周慧靈 宋麗君 馬雪嬌 任似夢 原蘇芮 劉杰

摘要 癌性疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，對患者的生命質量甚至生命安全具有重大的影響，正確的評價以及合理的干預對癌性疼痛的控制尤其重要。對癌性疼痛準確的評價借助于特定的評價工具，現對目前癌性疼痛的評價方法和評估工具以及選擇適宜患者報告結局（Patient Reported Outcomes，PRO）工具的要素展開綜述，并提出探索與中醫辨證分型相適應的PRO工具開發，利于科學闡釋中醫辨證論治的優勢。

關鍵詞 癌性疼痛;評價方法;工具;研究現狀;患者報告結局;中醫藥;規范應用

Abstract Cancer pain is one of the common symptoms of patients with malignant tumors and has a significant impact on the quality of life and even life security of patients.Correct evaluation and reasonable intervention are especially important for the control of cancer pain.The accurate evaluation of cancer pain is based on specific evaluation tools.The paper summarizes the current evaluation methods and evaluation tools of cancer pain and the elements of selecting suitable Patient Reported Outcomes（PRO） tools，and proposes exploration and TCM differentiation.The development of PRO tools suitable for classification is helpful to scientifically explain the advantages of TCM syndrome differentiation and treatment.

Keywords Cancer pain; Evaluation methodology; Tool; Research status; Patient reported outcomes; Traditional Chinese medicine; Application specification

中圖分類號：R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.003

癌性疼痛（Cancer Pain）仍是惡性腫瘤患者面臨的巨大困擾之一，當前仍有大量癌癥患者的疼痛未得到規范的診治，嚴重降低了他們的生命質量。如何正確的對癌性疼痛進行識別并加以干預成為當前關注的重點，現對目前癌性疼痛的研究現狀、評價工具、選擇工具的要素等進行綜述，以期為后續研究提供參考。

1 癌性疼痛研究背景

1.1 癌性疼痛的發生率及危害 癌性疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，國外一項針對2005-2014年期間超過4 000項臨床研究的匯總分析顯示，癌性疼痛總的發生率約為51%，根據癌癥種類的不同以及分期的不同，發生率在39%～75%不等[1]。另一項研究則顯示，在腫瘤診斷時即存在癌性疼痛的患者比例為35%，在整個治療過程中，癌性疼痛的發生率為46%，但是根據癌癥種類以及分期的不同，差異也較大，其中晚期癌癥患者的癌性疼痛發生率較高，約為76%[2]。癌性疼痛對患者的影響是巨大的，輕者導致患者焦慮、抑郁、睡眠紊亂等不適，長期的、控制不佳的慢性疼痛會顯著降低患者的生命質量，此外強烈的疼痛還會打擊患者生存的意志，甚至使患者產生自殺傾向，嚴重危害患者的生命健康[3]。

1.2 癌性疼痛的定義及其評價 2020年國際疼痛研究協會（the International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛的定義修改為“與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷”，并附加了6條說明，該說明強調疼痛是一種主觀感受，且會對身體功能、心理健康、社會功能等產生不良影響，并指出語言描述僅僅是表達疼痛的方式之一[4]。癌性疼痛則是指由癌癥引起或抗癌治療所致的疼痛，作為一種主觀感受，癌性疼痛的評價主要依賴于患者的主觀感受，近年來，隨著患者報告結局（Patient Reported Outcomes，PRO）受到越來越多研究者的重視，各種PRO評價方法的應用越來越廣泛，根據疼痛性質、不同治療階段、治療方法的作用特點等方面進行PRO工具的合理選擇，使得癌性疼痛的研究越來越規范[5]。

1.3 癌性疼痛的診療規范 目前廣為接受的癌性疼痛治療規范為世界衛生組織（World Health Organization，WHO）提出的《癌性疼痛三階梯止痛治療指南》，該指南提出了癌性疼痛治療的“三階梯”“五原則”。此外，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）針對成人癌性疼痛，提出了2020版的成人癌性疼痛指南，對成人癌性疼痛的評估、治療、阿片類藥物的使用、阿片類藥物不良反應的管理、輔助鎮痛藥、精神社會支持、患者及家屬/護理人員教育等方面都進行了指導[6]。歐洲腫瘤學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）在2018年更新了成人癌性疼痛臨床管理指南，對癌性疼痛的評估、藥物的使用以及突發癌性疼痛的處理都給出了指導[7]。美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）對成人慢性癌性疼痛的評估、治療、監測等方面都給出了具體的實踐指導和建議。以上指南在癌性疼痛的防治中發揮著重要的作用[8]。

目前癌性疼痛的治療主要有藥物和非藥物2種治療方法，藥物如非甾體抗炎藥、阿片類藥物、輔助用藥等。非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛、退熱的功效，但長期使用可能會產生消化道出血等風險[9];阿片類藥物鎮痛療效確切、起效快，對大部分癌性疼痛控制效果良好，然而由于其有便秘、惡心、皮疹等常見的不良反應，且費用相對較高，因此限制了這類藥物的使用[10-12]。非藥物療法如針灸、耳針、穴位按壓等[13]，在減輕疼痛程度上，對比常規護理具有顯著的效果，且不良反應輕微，得到了NCCN指南的推薦，成為非藥物治療方案中重要的一部分[6]。中草藥、中成藥因為缺乏相應循證醫學證據的支持，因此尚未得到國際的廣泛認可，但是在國內有豐富的實踐經驗[14]。中醫學認為癌性疼痛可分為實性和虛性，實性癌性疼痛多因寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、毒結等原因，多因素交雜而成;虛性癌性疼痛多因久病所致血虛、陽虛、津虧等原因，多與實性病理因素雜合，以虛實夾雜多見。《素問·舉痛論》中記載“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽留，泣而不行。客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”論述了中醫對疼痛的認識[15]。殷東風等[16-17]研究表明，采用調暢氣機、疏肝理氣之法，配合上單味止痛中藥，可以使強阿片類藥增量幅度減小、時期延后，可部分替代三階梯方案第一階梯給藥方案，延長第二階梯用藥時間，使升階梯更加緩慢，提高止痛效果，改善癌性疼痛患者就醫體驗。He等[18]進行了一項匯總分析，納入14項隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）研究，評價針灸及穴位按壓在癌性疼痛治療中的作用，結果顯示，在6項RCT研究中針灸結合穴位按壓，可以使癌性疼痛評分平均下降約1.44分;另有2項RCT研究中，可使阿片類藥物使用量減少相當于30 mg嗎啡當日劑量;Mao等[19]的研究也顯示，與常規護理比較，電針可以使癌性疼痛患者的疼痛評分平均降低1.9分，耳針可以降低1.6分，且2種方案的不良反應輕微，說明針灸等非藥物療法在癌性疼痛治療中的良好效果。

2 癌性疼痛評價工具匯總

疼痛作為一種主觀癥狀，其評價主要依賴于患者主觀感覺，但由于患者癌癥種類、分期、治療階段等的差異，患者認知水平的不同，研究者的主觀選擇等因素，導致不同的癌性疼痛方面的研究異質性較大。因此準確、規范地將來自患者的疼痛信息搜集，并進行量化分析，是進行患者癥狀管理的重要環節，也是進行癌性疼痛控制進一步研究的基礎。現有的NCCN成人癌性疼痛指南、ESMO成人癌性疼痛管理指南、ASCO指南等都對癌性疼痛的評價提供了指導建議，其中較為廣泛認可的PRO評價工具如下。1）疼痛程度評價量表如數字分級表（Numerical Rating Scale，NRS）[20]，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[21]，主訴疼痛程度分級法（Verbal Rating Scale，VRS）[22]，Wong-Banker面部表情疼痛評分量表等[23-24];2）疼痛程度+功能影響評價量表如簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory，BPI）[25]等;3）疼痛頻率+程度+功能影響評估量表如不良事件通用術語標準PRO版本（Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events，PRO-CTCAE）[26]，健康相關生命質量量表（Health Related Quality of Life，HRQoL）等;4）多癥狀評估量表如安德森癥狀量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）[27]，記憶癥狀量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）[28]，癥狀困擾量表（Symptom Distress Scale，SDS）[29]等。在PRO評價工具之外，NCCN成人癌性疼痛指南還推薦了適用于部分無法使用語言溝通或認知障礙患者的癌性疼痛評價工具，這部分患者因腫瘤或其他疾病導致語言或認知障礙，如癌癥晚期危重患者，需結合面部表情、肢體運動、通氣順應性等來評估患者的疼痛，推薦使用行為痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）[30]，重癥監護疼痛觀察工具（Critical Pain Observational Tool，CPOT）[31]。見表1。

3 選擇癌性疼痛評價工具的要素

從幾大國際公認的癌性疼痛指南可以看出，癌性疼痛的評價工具各有特點，在不同的研究中有不同的選擇，才能發揮出最大的效益，因此在臨床研究當中，應當結合研究的特點進行選擇，現將幾個要素總結如下。

3.1 合理選擇 由于疼痛性質（急性疼痛、慢性疼痛、骨轉移疼痛、神經痛等），目標人群癥狀的發生發展（手術、化學藥物治療階段的疼痛特點和演變，伴隨癥狀），治療方法作用特點（減少爆發次數、減輕程度、改善功能、改善多癥狀等）的不同，在進行評價工具選擇時應加以考慮。如患者疼痛以爆發痛為主，則應選擇回憶期短、條目較少的量表如NRS、VRS、VAS等，能夠及時地將患者疼痛的程度記錄下來，并且較少的條目使患者依從性高，容易獲得完整的數據;如患者疼痛為慢性疼痛，則可選擇回憶期相對較長且維度更多的量表，便于搜集到更完整的患者信息;如某治療方法如對疼痛頻次和程度作用突出，對伴隨癥狀作用不突出，則可首先考慮選擇BPI量表，如該方法改善包括疼痛在內的多癥狀為主，對單一疼痛癥狀改善不顯著，則可以首選包括MDASI、MSAS、SDS在內的多癥狀量表;如患者由輕癥轉為重癥，或意識不清醒的患者，僅僅依靠PRO量表難以獲得所需要的數據，需要研究者通過一些患者的癥狀、體征、儀器數據等信息綜合分析，從而得到患者的癌性疼痛信息，因此在PRO量表之外，NCCN成人癌性疼痛指南推薦的BPS和CPOT測量工具在此類患者中較為適用。

3.2 規范應用 由于上述量表多由國外學者開發，在引入國內使用時，需經過漢化、信效度檢驗等，之后才能在國內廣泛使用，所選擇的量表還應在目標人群中得到驗證，使之具有良好的適用性，然后再進行大樣本的研究，所得到的數據可信度更高。在研究設計的時候，應當充分考慮到測量的負擔和頻次等問題，既要使研究者獲得足夠多的信息，也要使測量負擔不至于過重，導致入組患者的脫落。在數據獲取的形式上，隨著互聯網的普及率越來越高，數據獲取的形式也由傳統的門診、住院填表，電話隨訪等形式發展到電子患者報告結局（Electronic Patient-reported Outcome，ePRO）等形式，使得數據獲取渠道更加豐富、便捷，但同時應當注意的是選擇的測量形式能否保證準確捕捉到需要的信息，如果一種形式難以獲得足夠的信息，還需要多種收集形式的組合。此外，在量表應用過程中，還應保證使用者（包括患者和研究者）經過培訓，能夠掌握并正確使用該量表，將有利于研究的順利進行。

3.3 科學評價 選擇相應的測量工具之后，還應確定對應的療效評價標準，確定該評價方法的最小臨床意義變化值（Minimal Clinically Important Difference，MCID），如NRS、VAS，將1～3分定為輕度疼痛，4～6分定為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，國外研究多將評分較基線值增加或減少≥2分，定為有臨床意義[32]。在數據的統計上，需要與方法學專家緊密協作，一些多維量表以及多時間點搜集的數據，采用常規的統計方法容易產生統計缺陷，因此對于這種多結局以及多次測量的統計，可采用如曲線下面積、混合效應模型等統計學方法，以便獲得更準確的數據[33]。此外，評價工具的選擇及應用還應考慮調查樣本的應答率，應答率是反映樣本代表性的重要指標，應答率下降會導致無應答偏倚的增加，影響研究結論的普遍性和可用性[34]，因此選擇適宜的評價工具、評價方法，提高應答率，對評價結果的準確性也至關重要。

4 總結與展望

中醫藥在實踐的過程中，一直重視來自患者報告的結局，對患者癥狀的改善尤其重視，甚至將其作為療效評價的主要指標之一。但是隨著研究的深入，以往單一的癥狀改善與否的評價方式的局限日益凸顯，而現代國際通行的癥狀評價工具，往往只關注癥狀的發生率、嚴重程度、對日常生活的影響等方面，一些中醫關注的維度無法體現。以疼痛為例，中醫在關注疼痛上述方面的同時，還對疼痛的寒熱、虛實等屬性有所區分，對患者的舌質、舌苔、脈象等體征有所關注，因為其指導著不同的中醫治則和治法。單純地應用現有的國際通行的疼痛評價工具，會在研究過程中丟失掉一些中醫關注的重要信息，不利于中醫優勢的體現。

疼痛作為第五大生命體征，已經得到了越來越多臨床醫生和研究者的重視，癌癥患者疼痛癥狀高發且程度較重，因此對于癌性疼痛的管理十分重要，在WHO和權威指南的指導下，癌性疼痛的評價以及癥狀控制都有了相對完善的方案，對癌癥患者的癥狀管理具有十分重要的作用。中醫藥在癌性疼痛的治療中具有獨特的優勢，能在一定程度上改善癥狀，提高患者的生命質量，但是目前國際通行的部分癌性疼痛評價工具尚不能將中醫藥優勢完全體現，因此與中醫辨證分型相適應的評估工具仍有待研究者們進一步開發。

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（2021-04-23收稿 責任編輯：王明）