依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術鎮痛效果及對血流動力學指標影響

南曉娟，張琳剛，任 軍，魯冬青，南曉勇，張俊燕，張 卉

運城市中心醫院1.麻醉科；2.急診科；3.耳鼻咽喉頭頸外科；4.超聲科5.醫學影像科，山西 運城 044000

乳腺癌是臨床上一種常見的女性惡性腫瘤[1]。目前，臨床上多采用手術治療為主，具有較好的療效，手術可盡可能地清除病灶，減輕腫瘤負荷。但是，手術創傷、麻醉可引起一定程度的應激反應，從而導致神經系統出現過度興奮，刺激機體異常分泌多種細胞因子，從而影響術后恢復及機體循環系統[2]。所以，有效地降低乳腺癌患者術中疼痛度，保持麻醉效果，并維持患者圍術期血流動力學穩定尤為重要。右美托咪定具有較強的特異性，可降低交感神經活性，具有較好的鎮痛和鎮靜作用[3]。依托咪酯作為咪唑類衍生物，具有起效快、作用時間短、可平穩迅速恢復等特點[4]。本研究旨在探討依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術的鎮痛效果及對血流動力學指標水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年12月運城市中心醫院收治的乳腺癌患者90例為研究對象。所有患者均行乳腺癌根治術。納入標準：均經病理性檢查確診為乳腺癌，預計生存期>6個月，卡氏功能狀態量表(Karnofsky performance status，KPS)評分>60分；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ級，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：術前接受過化療、放療；合并其他惡性腫瘤或乳腺癌復發；長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療；哺乳或妊娠期女性；對本研究所用藥物過敏。采用隨機對照試驗法將患者隨機分為右美托咪定組、依托咪酯組及聯合組，每組各30例。右美托咪定組，年齡37～71歲，平均(54.77±7.53)歲；體質量46～80 kg，平均(62.65±5.45)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。依托咪酯組，年齡37～71歲，平均(54.63±7.46)歲；體質量45～80 kg，平均(62.74±5.50)kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；ASA分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級15例。聯合組，年齡37～71歲，平均(54.65±7.47)歲；體質量45～80 kg，平均(62.75±5.51)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。各組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前進行常規禁食、禁飲6 h，入室后創建靜脈通道，靜脈滴注林格液8～10 ml/(kg·h)，接通靜脈麻醉泵，在術前20 min靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液(廠家：山東新華制藥股份有限公司，規格：1 ml∶5 mg，批號：20170514)5.00～10.00 mg，肌肉注射硫酸阿托品注射液(廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，規格：1 ml∶0.5 mg，批號：201670615)0.50 mg。麻醉誘導：常規給氧去氮5 min，羅庫溴銨注射液(廠家：華北制藥股份有限公司，規格：2.5 ml∶25 mg，國藥準字：H20103495)0.60 mg/kg。右美托咪定組在此基礎上靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2 ml∶200 μg，國藥準字：H20090248)1.0 μg/kg；依托咪酯組靜脈滴注依托咪酯乳狀注射液(廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10 ml∶20 mg，國藥準字：H20020511)0.15～0.30 mg/kg；聯合組靜脈滴注依托咪酯聯合右美托咪定，劑量同前兩組；待肌肉松弛后放置喉罩，控制呼吸。右美托咪定組持續輸注0.2～0.4μg/(kg·h)；依托咪酯組持續輸注依托咪酯乳狀注射液10.0～15.0 μg/(kg·min)進行維持麻醉；聯合組給予依托咪酯聯合右美托咪定進行維持麻醉，劑量同前兩組。在手術結束前15 min停止注入麻醉維持藥物，在患者術后恢復自主呼吸、睜眼后可拔除氧氣管。

1.3 觀察指標 鎮痛效果：比較各組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，其中，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高代表疼痛度越高。血流動力學指標：比較各組患者麻醉前、插管前及拔管時的舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)水平變化。血清炎性因子水平：比較各組患者麻醉前、術后3 d的血清白細胞介素-2(interleukin 2，IL-2)、白細胞介素-10(interleukin 10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha ，TNF-α)水平變化。Ramsay評分[5]：術后12 h、24 h、48 h，采用Ramsay評分評價各組患者的鎮靜狀態，包括清醒、煩躁、淺睡眠、嗜睡等6個等級，評分為1～6分，評分越高代表鎮靜狀態越好。舒適度評分[6]：術后12 h、24 h、48 h，采用簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評價患者的舒適度，該量表包含心理(10項)、生理(5項)、文化(6項)及環境(7項)4方面，總分為100分，評分越高代表舒適度越高。

2 結果

2.1 鎮痛效果比較 聯合組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于依托咪酯組及右美托咪定組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分比較評分/分)

2.2 血流動力學指標水平比較 麻醉前，3組患者的DBP、SBP、HR水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。插管前及拔管時，聯合組患者的DBP、SBP、HR水平明顯優于依托咪酯組和右美托咪定組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉前、插管前及拔管時DBP、SBP、HR水平比較

2.3 血清炎性因子水平比較 麻醉前，3組患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，聯合組的血清IL-2、TNF-α水平顯著低于依托咪酯組和右美托咪定組，血清IL-10水平顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比較

2.4 術后Ramsay評分及GCQ評分比較 術后12 h、24 h、48 h，聯合組的Ramsay評分和GCQ評分均顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者術后Ramsay評分和GCQ評分比較評分/分)

3 討論

目前，在臨床上主要通過乳腺癌根治術治療乳腺癌，以內分泌治療、放療及化療等為輔助治療手段，通過手術切除乳腺瘤、癌變組織等達到徹底根除的目的[7-8]。但乳腺癌根治術對患者心理和身體的創傷較大，并且在手術過程中易出現情志焦慮、身體劇烈疼痛等情況，從而引起患者在術前應激反應較大，使手術麻醉難度和風險增加[9]。手術過程中，患者需進行全身麻醉，要用到麻醉機和呼吸機，伴隨著氣管的插管和拔管，易出現心動過緩、嗆咳反應、術后寒戰、惡心嘔吐等圍術期不良反應，導致血流動力學不穩定，引起HR過快、血壓上升等情況。所以，有效降低患者術中疼痛度、保持麻醉效果，對于乳腺癌患者在圍術期保持血流動力學穩定具有重要的臨床意義[10]。右美托咪定屬于α2-受體激動劑類麻醉藥物，不僅能起到穩定血流動力學、減少麻醉藥用量和抗交感的作用，還能發揮神經細胞保護作用[11-12]。依托咪酯具有起效快、作用時間短、可平穩迅速恢復等特點，對循環功能影響較小，且具有一定的皮質抑制作用[13]。

本研究結果顯示，聯合組術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術具有較好的鎮痛效果。插管前及拔管時，聯合組患者的DBP、SBP、HR水平明顯優于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術可改善血流動力學指標水平，可能是依托咪酯聯合右美托咪定具有較好的鎮靜作用，從而減輕患者的心態焦慮和劇痛，可有效改善血流動力學指標[14]。手術創傷、麻醉可引起一定程度的應激反應，導致機體IL-2、TNF-α和IL-10等細胞因子異常分泌，通過監測其水平可判定術后預后情況[15]。本研究結果顯示，術后3 d，聯合組血清IL-2、TNF-α水平顯著低于依托咪酯組和右美托咪定組，IL-10水平顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯合右美托咪定可改善乳腺癌根治術后機體的炎癥反應。術后12 h、24 h、48 h聯合組Ramsay評分和GCQ評分顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術可增加患者舒適度，具有較好的鎮靜作用。

綜上所述，采用依托咪酯聯合右美托咪定用于乳腺癌根治術具有較好的鎮痛效果，可改善血流動力學指標水平。