超聲造影在粗針活檢診斷頸部較大結核性淋巴結中應用價值

里子彧，曹軍英，牟泳霖，張 筠，董英娜

北部戰區總醫院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

結核病以肺部為主要發病部位，而淋巴結結核占肺外結核的首位，以頸部較為常見[1-3]。頸部淋巴結結核的臨床表現不典型，易與其他頸部淋巴結增大混淆[4]。頸部淋巴結結核性增大超聲特異性表現不典型，因此，需要通過超聲引導下穿刺活檢進行定性診斷。但對于較大(長徑≥3.0 cm)的淋巴結，由于存在壞死組織，其活檢準確率明顯低于小淋巴結。有研究報道，超聲造影后粗針穿刺活檢頸部腫大淋巴結能提高取材成功率及病理診斷準確率，減少穿刺過程中的并發癥[5-6]。本研究通過比較常規超聲引導與超聲造影引導對頸部較大結核性淋巴結的診斷陽性率，探討超聲造影在較大結核性淋巴結粗針活檢中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2019年12月在北部戰區總醫院因頸部淋巴結腫大接受穿刺活檢的71例患者為研究對象。納入標準：(1)就診前未接受相關治療；(2)有病理或相關實驗室檢查證實為淋巴結結核；(3)淋巴結最大長徑≥3.0 cm。根據淋巴結穿刺引導方式將患者分為常規超聲組(n=38)與超聲造影組(n=33)。其中，常規超聲組中，男性27例，女性11例；年齡18～67歲，中位年齡40歲；雙側多發9例，單側多發18例，單側單發11例。超聲造影組中，男性17例，女性16例；年齡21～62歲，中位年齡38歲；雙側多發8例，單側多發13例，單側單發12例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規超聲組使用儀器為邁瑞M9超聲診斷儀，探頭頻率4.4～13.5 MHz，配有可調角度(40°、50°、60°)穿刺架。患者取平臥位或側臥位，彩色多普勒超聲掃查明確淋巴結的位置、大小、內部回聲及血供情況，重點觀察淋巴結內部液化區域，避開液化區域選擇合適的穿刺路徑及角度。常規皮膚消毒后，應用利多卡因局部麻醉，一次性自動活檢槍(18 G，美國Bard公司)超聲實時引導下進入淋巴結前緣，針尖到達靶點后擊發，迅速退針，局部按壓5 min。將活檢組織條置于無菌濾紙片上，肉眼觀察組織應為完整的白色組織條，長度>1 cm，若取出組織懷疑為壞死組織可再取，但每個患者的穿刺次數應≤3次。將取出的組織標本放入10%甲醛溶液中，送病理檢查。術后30 min觀察患者有無并發癥發生。超聲造影組應用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(美國通用公司)，探頭頻率9 MHz，進行術前超聲造影，使用5.0 ml生理鹽水稀釋SonoVue造影劑(意大利Bracco公司)，震蕩搖勻，經肘部淺靜脈以團注方式注入2.4 ml，隨即注入5.0 ml生理鹽水沖管。實時觀察淋巴結內灌注增強情況，選取淋巴結內增強區域進行穿刺活檢，穿刺過程與常規超聲組相同。見圖1。比較兩組患者的取材成功率、病理診斷陽性率及并發癥發生率。

圖1 頸部淋巴結超聲造影、增強區行穿刺活檢與組織病理結果對照圖(HE×100；a.超聲造影顯示淋巴結不規則無增強區；b.超聲引導下增強區穿刺；c.病理學表現為肉芽腫樣病變)

2 結果

71例患者均穿刺成功，63例患者取材滿意，取材成功率為88.7%(63/71)；57例患者獲得明確的組織病理學結果，病理診斷陽性率為80.3%(57/71)；6例患者術后出現竇道形成或竇道形成趨勢，并發癥發生率為8.5%(6/71)。常規超聲組的取材成功率為78.9%(30/38)；病理診斷陽性率為71.1%(27/38)；并發癥發生率為13.2%(5/38)，其中，2例為竇道形成，3例出現竇道形成趨勢。超聲造影組的取材成功率為100.0%(33/33)；病理診斷陽性率為90.9%(30/33)；并發癥發生率為3.0%(1/33)，即1例患者出現竇道形成趨勢。超聲造影組的取材成功率、病理診斷陽性率均高于常規超聲組，并發癥發生率低于常規超聲組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

結核病的早期診斷可通過規范化治療達到治愈目的，但其發病緩慢，早期癥狀不明顯，灰階超聲表現與其他多種淋巴結病變難以辨別，常易誤診、誤治[7]。常規超聲掃查可以對腫大淋巴結的形態、內部回聲及彩色血流情況進行淋巴結性質的初步判定。但常規超聲能清晰分辨的淋巴結內壞死多是液化性壞死，其他病理類型的壞死不易被發現，所以，常規超聲引導下淋巴結活檢可能導致取得的有效組織量不足或組織破碎，使病理診斷困難[8]。隨著超聲造影技術的不斷進步，超聲造影可以有效地評價病變淋巴結內的灌注及微循環情況，為淋巴結疾病的鑒別診斷提供更多的信息；但頸部淋巴結結核超聲造影表現也具有多樣性，且同樣不能鑒別干酪樣壞死與液化性壞死，僅靠超聲造影增強模式來診斷淋巴結的性質仍有一定困難[9-12]。

診斷淋巴結結核的“金標準”是病理檢查和結核菌培養[13]。超聲引導下穿刺活檢技術在頸部淋巴結結核的診斷中發揮著重要作用。但結核性淋巴結較大時易出現大范圍液化區域，與常規超聲掃查相比，利用超聲造影來觀察淋巴結的血供信息更為準確，對淋巴結內的灌注區域進行穿刺取材，避開壞死區域，可得到更高的病理診斷陽性率[14-15]。當結核性淋巴結液化范圍較大且張力過高時，穿刺術后易形成竇道，超聲造影引導穿刺活檢避開壞死區域則能更有效的避免該并發癥的發生。本研究結果顯示，超聲造影組的取材成功率、病理診斷陽性率均高于常規超聲組，并發癥發生率低于常規超聲組，兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，超聲造影能夠清晰分辨較大結核性淋巴結的內部壞死區域，可提高穿刺病理診斷的準確率，且并發癥少，在較大結核性淋巴結粗針活檢中有較高的臨床價值。