右美托咪定聯合丙泊酚對體外循環下心臟瓣膜置換術患者腦缺血再灌注損傷及炎癥反應影響

王 麗，劉 暢，申 新，關 正，宋大為，王春姝，王 瑞

西安交通大學第一附屬醫院 麻醉科，陜西 西安 710061

體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)瓣膜置換術是目前臨床中廣泛應用的重要手術方式，但其可能會導致患者機體發生氧化應激反應，造成心肌缺血再灌注損傷；尤其對老年人等高?；颊叨?，采用CPB下瓣膜置換術治療，可能導致其術后出現心力衰竭、心律失常或心臟復跳困難等情況[1]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是臨床中廣泛應用的高選擇性腎上腺素能受體激動劑，其具有鎮痛、鎮靜、抗氧化的作用，可有效減輕患者心肌缺血再灌注損傷，降低其術后心血管不良事件的發生率[2]。丙泊酚(propofol，PRO)是臨床中廣泛應用的強效、快速的全身麻醉劑，具有持續時間短、起效快、蘇醒迅速等優點，并可有效降低患者不良反應的發生率[3-4]。但關于DEX與PRO對CPB下心臟瓣膜置換術患者影響的研究鮮有報道。本研究旨在探討DEX聯合PRO對CPB下心臟瓣膜置換術患者腦缺血再灌注損傷及炎癥反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年9月西安交通大學第一附屬醫院收治的80例行CPB下心臟瓣膜置換術的患者為研究對象。納入標準：(1)符合《現代麻醉學》[5]中關于CPB心血管手術的標準；(2)紐約心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級；(3)肝腎功能正常；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)伴有嚴重的肝腎功能不全；(2)過往有心腦梗死或腦血管病史；(3)術前使用免疫抑制劑及糖尿病激素藥物治療；(4)非首次手術治療；(5)臨床資料或治療隨訪資料缺失。按照隨機信封法將患者分為DEX聯合PRO組與PRO組，每組各40例。DEX聯合PRO組中，男性23例，女性17例；年齡36～54歲，平均年齡(43.84±5.49)歲；體質量指數(body mass index，BMI)20.22～26.59 kg/m2，平均BMI(23.12±0.84)kg/m2；美國麻醉醫師協會(American statistical association，ASA)分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級14例；心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級16例。PRO組中，男性24例，女性16例；年齡33～55歲，平均年齡(44.38±4.95)歲；BMI 20.11～26.64 kg/m2，平均BMI(23.09±0.92)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級16例；心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均在進入手術室后采用常規心電監護，然后，靜脈注射2.00 mg咪達唑侖、0.20 mg/kg依托咪酯、0.60 μg/kg舒芬太尼進行麻醉誘導，再靜脈注射1.00 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管后，DEX聯合PRO組在恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO的基礎上加用0.40 μg/(kg·h)的DEX干預；PRO組以恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO干預，達深度麻醉后，以4.00～6.00 mg/(kg·h)PRO、0.50～0.15 mg/(kg·h)維庫溴銨進行麻醉維持。維持患者腦電雙頻指數40～60。采用淺低溫30℃對患者進行CPB，維持灌注量在2.0～2.4 L/(m2·min)，保持活化凝血時間>480 s，平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、紅細胞比容25%～30%，心臟復跳后輔助循環約為主動脈阻斷時間的30%，維持患者肛溫>35℃且血流動力學穩定，在患者電解質及酸堿平衡等指標穩定后平穩停機。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉誘導前5 min(T0)、開放主動脈后15 min(T1)、CPB結束時(T2)、術后4 h(T3)、術后16 h(T4)、術后36 h(T5)、術后72 h(T6)的心率(heart rate，HR)、MAP變化情況。比較兩組患者心臟復跳時間、心房顫動發生率及心臟自動復跳情況。在T1及T6時采集患者靜脈血，離心收集血清，然后采用酶聯免疫吸附法檢測并比較患者的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 結果

2.1 兩組患者HR、MAP水平比較 T0及T6時，兩組患者的HR及MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3、T4、T5時，DEX聯合PRO組患者的HR及MAP均明顯高于PRO組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者HR水平比較次/min)

2.2 兩組患者心臟復跳時間、心房顫動發生率及心臟自動復跳情況比較 DEX聯合PRO組患者的心臟復跳時間以及心房顫動發生率均明顯低于PRO組，心臟自動復跳率明顯高于PRO組患者，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者MAP水平比較

表3 兩組患者心臟復跳時間、心房顫動發生率及心臟自動復跳情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者血中炎性因子水平比較 T1時兩組患者血中TNF-α及IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T6時兩組患者血中TNF-α、IL-6水平均顯著低于T1時，且DEX聯合PRO組的TNF-α、IL-6水平明顯低于PRO組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血中炎性因子水平比較

3 討論

缺血性心臟病是一種臨床上常見的心腦血管疾病，近年來，其發病率逐年升高。目前，臨床上主要采用支架植入、藥物溶栓、經皮冠狀動脈腔內血管成形術等再灌注手段進行干預治療，這些再灌注方式能夠有效地恢復缺血心肌組織血供，是臨床上治療心肌缺血和心肌梗死的主要策略之一[6]。有研究報道，采用再灌注療法能夠讓受損心肌細胞恢復，然而，再灌注治療方案干預的同時可能伴隨出現再灌注損傷等并發癥[7]。心肌缺血再灌注損傷是目前臨床中最為常見的心臟缺血性疾病之一。大量研究報道，再灌注損傷導致的心肌受損面積可能達最終心肌梗死面積的50%左右[8-9]。

CPB心臟手術在應用過程中可能擾亂患者體內正常的生理內環境穩定性，進而導致機體心肌再灌注或炎癥反應等一系列反應的出現[10]。有研究報道，CPB屬于非生理過程，手術過程中可能由于血液動力學的改變，造成炎癥級聯反應出現[11-12]。此外，隨著患者血液中炎性因子水平的上升，導致體內多種集落刺激因子、黏附分子、白細胞激素、脂多糖、TNF-α等發生異常改變，各指標間相互影響，引起細胞及組織器官受損，最終加重患者病情[13]。

本研究結果顯示，T1、T2、T3、T4、T5時，DEX聯合PRO組患者的HR及MAP均明顯高于PRO組(P<0.05)。進一步分析發現，DEX聯合PRO組患者心臟復跳時間及心房顫動發生率均明顯低于PRO組，心臟自動復跳率明顯高于PRO組(P<0.05)；且術后72 h時，DEX聯合PRO組患者血中TNF-α、IL-6水平明顯低于PRO組(P<0.05)。DEX屬于高選擇性α2受體激動劑[14-15]，其除了具有麻醉鎮痛的作用外，還具有一定的心臟保護作用，其機制可能是通過抑制中樞神經系統中去甲腎上腺素神經元活性和交感神經的活動，降低HR和腦部氧耗，延長患者腦再灌注時間，達到改善腦區氧供平衡的目的[16]。此外，采用DEX對行CPB下瓣膜置換術治療患者過程中，可以刺激下游信號通路引起級聯反應，保護腦缺氧再灌注，降低患者體內炎癥反應。

綜上所述，DEX聯合PRO能更有效地改善CPB下心臟瓣膜置換術患者腦缺血再灌注損傷，并降低體內炎癥反應。