紅細胞計數、血漿纖維蛋白原及血小板計數對急性肺栓塞危險度預測價值研究

謝五菊，趙展慶，王成存，陳 山，黎秋香，蔡林再，秦玉春

1.海南西部中心醫院 呼吸與危重癥醫學科，海南 儋州 571700；2.海南醫學院第二附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科，海南 海口 570311

肺栓塞是臨床常見急重癥之一，多因靜脈回流受阻，下肢深靜脈血栓脫落后阻塞肺動脈主干、分支導致[1-6]。肺血管主干如阻塞超過50%可導致肺血管重構，管腔狹窄或閉塞引起阻力增加及肺動脈壓超負荷，最終導致心輸出量減少，甚至低血壓休克，嚴重威脅患者生命安全[7]。早期診治急性肺栓塞是改善臨床預后的關鍵。多種實驗室指標已被證實可用于急性肺栓塞的輔助診斷及預后評估，如D-二聚體、B型利鈉肽、肌鈣蛋白等[8]。近年來，有研究報道，紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數異常也會參與到靜脈血栓栓塞癥，特別是急性肺栓塞的發生和發展中[9]。本研究旨在探討紅細胞計數、血漿纖維蛋白原及血小板計數對急性肺栓塞危險度的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析海南西部中心醫院自2014年1月至2020年6月收治的348例急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標準：確診為急性肺栓塞；年齡≥18歲；在我院接受完善治療；臨床資料完整。排除標準：合并急性心肌梗死，主動脈夾層，風濕性疾病，血液系統疾病，惡性腫瘤；入院前已接受抗凝、抗血小板治療；近1周接受過輸血。根據《急性肺栓塞診斷和治療指南》[10]進行危險度分組，其中，低危組252例，中高危組96例。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 查閱資料，記錄患者性別、年齡、既往疾病情況及實驗室指標。實驗室指標包括紅細胞計數、紅細胞比容、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白含量、平均紅細胞血紅蛋白濃度、紅細胞分布寬度、血小板計數、血小板體積分布寬度、平均血小板體積、大型血小板比率、血漿纖維蛋白原，均由我院檢驗科完成檢測，儀器為貝克曼庫爾特LH 750型全自動血細胞分析儀。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者紅細胞計數、紅細胞比容、血小板計數、血漿纖維蛋白原比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 急性肺栓塞危險度影響因素分析 紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數是急性肺栓塞危險度獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性肺栓塞危險度影響因素分析

2.3 紅細胞計數、血漿纖維蛋白原及血小板計數單項或聯合檢查預測急性肺栓塞危險度價值 紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數聯合檢查預測急性肺栓塞危險度的受試者工作特征曲線下面積最大(P<0.05)，最佳cut-off值為0.31，敏感度、特異度分別為52.57%、70.12%。見表3，圖1。

圖1 紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數單項或聯合檢查預測急性肺栓塞危險度受試者工作特征曲線

表3 紅細胞計數、血漿纖維蛋白原及血小板計數單項或聯合檢查預測急性肺栓塞危險度受試者工作特征曲線分析

3 討論

靜脈血液瘀滯、內皮損傷及高凝狀態是導致靜脈血栓栓塞癥發生的主要危險因素[11]。紅細胞計數增大會引起紅細胞比容及血液黏稠度上升，增加血栓形成風險，加重血栓負荷量，導致危險分層更高[12]。紅細胞被證實可直接對血栓過程產生影響，機制如下：紅細胞水平升高可刺激血液黏稠度呈非線性升高，刺激血小板向血管內皮，特別是損傷細胞方向聚集[13]；紅細胞可通過激活腺嘌呤核苷二磷酸誘導血小板聚集，加快血栓形成；靜脈血栓主要因血管內凝血激活和凝血酶介導纖維蛋白積聚而發生，紅細胞能夠在纖維蛋白網聚集后進入靜脈血栓，在血栓中進一步抑制纖溶酶產生，下調纖維蛋白網通透性，提高血栓穩定性，使其不易在體內被溶解[14]；凝血酶活性、合成總量與紅細胞水平升高呈正相關，紅細胞水平升高常伴隨凝血酶活性增強、血栓負荷量和穩定性提高，導致靜脈血栓栓塞癥或急性肺栓塞發生風險加大[15]。本研究中：兩組患者紅細胞計數、紅細胞比容、血小板計數、血漿纖維蛋白原比較，差異有統計學意義(P<0.05)；紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數是急性肺栓塞危險度獨立影響因素(P<0.05)，而紅細胞比容不是急性肺栓塞危險度獨立影響因素(P>0.05)。這可能與樣本量較少，紅細胞比容相關性較弱或未知混雜因素影響有關。

本研究結果顯示：中高危組血漿纖維蛋白原水平低于低危組(P<0.05)，這可能與中高危組血栓負荷更高、血漿纖維蛋白原被大量消耗有關。靜脈血栓中纖維蛋白含量較高，其由血小板、白細胞、纖維蛋白圍繞紅細胞組成層狀結構[16]。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白前體物質和肝合成糖蛋白物質，內部由Aα、Bβ、γ多肽鏈連接組成，血栓形成時，血漿纖維蛋白原可在凝血酶催化下水解形成纖維蛋白，進一步誘導纖維蛋白單體形成纖維蛋白原纖維，原纖維側向聚集產生無法溶解的纖維蛋白網并參與到靜脈血栓的形成過程中[17]。有學者認為，危險度更高的急性肺栓塞患者往往存在更為嚴重的右室功能障礙，其下腔靜脈壓升高，肝淤血嚴重，血漿纖維蛋白原合成量降低[18]。還有研究報道，急性肺栓塞患者血漿纖維蛋白原水平降低的主要原因為血漿纖維蛋白原消耗量增加和右室功能障礙[19]。

本研究結果還顯示：中高危組血小板計數低于低危組(P<0.05)，與血漿纖維蛋白原具有相同的變化趨勢。其原因可能是血栓負荷量提高導致血小板被大量消耗。血小板體積較小，多在血液流動邊緣附近聚集，這一區域更接近血管內皮細胞表面，血管損傷時，血管內皮細胞改變，暴露出內皮下基質蛋白，血小板快速出現，黏附聚集于受損的血管內皮細胞，導致血栓形成，這一過程主要受紅細胞影響[20]。血小板的內皮細胞黏附和白細胞募集效應也已被證實在靜脈血栓形成過程中發揮關鍵作用[21]。

本研究描繪的受試者工作特征曲線顯示，紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數聯合檢查預測急性肺栓塞危險度的受試者工作特征曲線下面積最大(P<0.05)，最佳cut-off值為0.31，敏感度、特異度分別為52.57%、70.12%，即3種實驗室指標相結合能夠更為準確地完成急性肺栓塞危險度分層。對于臨床確診的急性肺栓塞患者，如無法實施床旁經食道超聲心動圖、肌鈣蛋白等檢查時，可根據紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數快速作出判斷，如患者紅細胞升高、血小板計數或血漿纖維蛋白原減少，特別是上述3種指標高于或低于最佳cut-off值時，應考慮危險度分層較高，加強監護及預防處理，從而達到改善臨床預后的目的。

本研究存在一定不足：樣本量較少，且屬于單中心回顧性研究，無法避免選擇偏倚；研究納入的影響因素可能存在遺漏，難以完全排除混雜因素影響。

綜上所述，紅細胞計數、血漿纖維蛋白原、血小板計數是急性肺栓塞危險度的影響因素，均可用于急性肺栓塞危險度預測，且三者聯合檢查的預測效能高于單項檢查。