剖宮產術全身麻醉過程中麻醉深度變化、術中外顯記憶及內隱記憶存在情況研究

歐英余，楊麗杰，崔 宇，郭浪濤，黎舉紅，曹 蓉

1.電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院 成都市婦女兒童中心醫院 麻醉科， 四川 成都 610091；2.成都市精神衛生中心 精神科，四川 成都 610036

由于考慮藥物對胎兒的影響，剖宮產手術中的全身麻醉藥物種類及劑量均受到一定限制[1]。有研究表明，剖宮產全身麻醉誘導中，采用單次靜脈注射較低劑量丙泊酚聯合瑞芬太尼為理想的用藥方案，能夠取得良好的新生兒評分[2]。目前，關于腦電監測的數據和術中知曉發生率的相關研究較少，也有存在內隱記憶的可能性[3-4]。本研究旨在探討丙泊酚聯合瑞芬太尼在剖宮產術全身麻醉過程中麻醉深度的變化及術中外顯記憶及內隱記憶存在情況。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院自2018年3月至2019年12月收治的40例全身麻醉行剖宮產手術患者納入觀察組(G組)，另將80例同期在腰硬聯合麻醉清醒狀態下行剖宮產術產婦隨機分入E1組、E2組，每組各40例。納入標準：單胎；孕36～40周；體質量指數24～30 kg/m2。排除標準：精神疾病者；聽力障礙者；嚴重貧血者；重度子癇前期者。本研究經醫院倫理委員會批準。所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦術前常規禁食、禁水。麻醉誘導及胎兒娩出前：行2 min高流量面罩給氧，順序靜推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg，肌肉顫動消失后，開始插管手術。給藥5 min后，如果胎兒未娩出，追加丙泊酚50.0 mg，瑞芬太尼50.0 μg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。麻醉維持：胎兒娩出后，立即給予力月西3.0 mg,舒芬太尼0.3 μg/kg，泵注丙泊酚5.0 mg/(kg·min)。如果腦電意識指數(index of consciousness 1，IoC1)>60或傷害敏感指數(index of consciousness 2，IoC2)>50，分別追加丙泊酚1.0 mg/(kg·min)或舒芬太尼0.1 μg/kg。開始縫合時，停止輸入丙泊酚，接靜脈自控鎮痛泵。完全清醒后，拔出氣管導管。術中監測：心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及IoC1、IoC2。

1.3 觀察指標 記錄并比較3組產婦一般資料及新生兒Apgar評分。分別于誘導后插管前最低點(T1)、氣管插管后(T2)、插管刺激消除過后(T3)、給藥后5 min(T4)、給予少量追加藥后(T5)，記錄并比較G組娩出前的麻醉深度監測值。記錄并比較3組產婦的模糊辨聽命中數：選取20個高頻漢字詞,錄成兩盒錄音帶；G組、E1組均在手術開始播放第1盒錄音帶，術后 6 h播放第2盒錄音帶，口頭報告所聽之詞，記錄報告正確的命中數；E2組僅在術后6 h播放1次錄音，確定有無內隱記憶存在。G組術中外顯記憶情況：使用改良布萊斯量表5個問題，詢問患者對手術過程的外顯記憶，并判斷為術中知曉、可疑知曉與無知曉。

2 結果

2.1 3組產婦一般資料及新生兒Apgar評分比較 3組產婦年齡、體質量、文化程度及新生兒Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產婦一般資料及新生兒Apgar評分比較/例(百分率/%)

2.2 G組娩出前各時間點的麻醉深度監測值比較 G組產婦T2、T4時的IoC1值均高于T1時，差異均有統計學意義(P<0.05)。G組產婦T2、T4時的IoC2值均高于T1時，T5時的IoC2值低于T1時，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 G組胎兒娩出前各時間點的麻醉深度監測值比較

2.3 3組產婦模糊辨聽命中數比較 G組、E1組產婦模糊辨聽命中數分別為(8.68±1.97)個、(8.90±1.91)個，均高于E2組的(7.33±2.09)個，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 G組術中外顯記憶情況 術中知曉0例，可疑知曉2例，無知曉38例。G組患者均否認對術中情況的記憶。

3 討論

IoC為近年研發的麻醉深度監測技術，分為代表意識水平的IoC1與代表反應鎮痛深度的IoC2兩個參數[5-6]。本研究的麻醉誘導方案采用靜推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg后，進行誘導插管并同時開始手術，5 min后追加相應劑量丙泊酚和瑞芬太尼。本研究結果顯示，3組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；G組產婦中無術中知曉出現。這提示，丙泊酚2 mg/kg為一種較恰當的劑量，與既往研究采用同劑量測出母胎血藥濃度正好滿足母體麻醉需要，同時不會對新生兒造成抑制相一致[4]。IoC1位于40～60，IoC2位于 30～50為合適的全身麻醉狀態，麻醉中分別監測鎮靜、鎮痛的腦電參數，更有利于麻醉的精準管理[7-8]。良好的鎮靜狀態下，使用鎮痛藥能使IoC2明顯下降。一旦鎮靜變淺，IoC1上升到接近60時，隨后IoC2就會較大幅度上升，二者相互影響但不能替代。權翔等[9]研究發現，丙泊酚與瑞芬太尼可以互相加強作用，在丙泊酚劑量相同時，增大瑞芬太尼用量可以加強遺忘作用[9]。

本研究結果顯示，G組產婦T2、T4時的IoC1值均高于T1時，差異均有統計學意義(P<0.05)；G組產婦T2、T4時的IoC2值均高于T1時，T5時的IoC2值低于T1時，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，在插管和切皮的強刺激下，麻醉深度出現波動；丙泊酚和瑞芬太尼作為短效藥物，5 min后麻醉深度開始變淺，此時需要追加劑量。即使如此，IoC1值波動范圍仍然在60以內，能夠達到遺忘效果。G組產婦T2、T4時的IoC2值>50，反映出鎮痛深度有所不足。T5時，不必考慮對胎兒的影響，足量使用鎮痛藥可以達到理想鎮痛深度。有研究顯示，增加瑞芬太尼的劑量可能對新生兒造成短暫呼吸抑制[10-11]。本研究結果顯示，G組、E1組產婦模糊辨聽命中數分別為(8.68±1.97)個、(8.90±1.91)個，均高于E2組的(7.33±2.09)個，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，從手術開始到胎兒娩出，產婦可能存在內隱記憶，與既往研究結果一致[12-13]。本研究中，G組產婦無術中知曉出現，說明恰當的麻醉方案可以避免術中知曉的發生。但是剖宮產全身麻醉在胎兒娩出前仍然是較淺的麻醉，在做好新生兒復蘇準備的前提下，應該使用足夠藥量達到必要的麻醉深度[14]。良好的鎮靜狀態下，使用鎮痛藥能使IoC2明顯下降。一旦鎮靜變淺，IoC1上升到接近60時，隨后IoC2就會較大幅度上升。有研究證實，增大瑞芬太尼用量可以加強遺忘作用[9，15]。在調節麻醉藥用量時，應考慮到這種相互影響。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼的麻醉方案能夠消除外顯記憶，但誘導階段可能存在內隱記憶。