高頻超聲聯(lián)合彩色及頻譜多普勒超聲對嬰幼兒血管瘤治療效果評估

王 萌，吳鴻莉，曹軍英，劉 聰，里子彧

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma，IH)在所有嬰幼兒良性腫瘤中較為常見，其主要特征是病理性內(nèi)皮細(xì)胞增殖[1]。有研究報(bào)道，早期IH的發(fā)病率約為2.0%～3.2%，男女比例約為1.0∶1.4(德國)[2]。IH常在新生兒出生后幾周內(nèi)出現(xiàn)，其中，80%的患兒在5個(gè)月齡時(shí)病灶達(dá)到峰值[3]，且病灶可遍及全身，最常見于頭面部[4]，大多數(shù)病灶在患兒1歲左右就已消退，但深層者可能出現(xiàn)較晚而存在時(shí)間更長[5]。盡管，IH有自限性且可能自發(fā)性消退，但一些病灶也可能出現(xiàn)潰瘍、疤痕形成、反復(fù)出血及功能損害等，所以，應(yīng)盡早治療[6-7]。目前，臨床上多采用聯(lián)合療法治療IH。超聲檢查由于其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高，且能為臨床提供較為有價(jià)值的信息而被臨床醫(yī)師所青睞。本研究采用聚桂醇聯(lián)合平陽霉素、類固醇血管瘤內(nèi)注射療法治療IH，并通過高頻超聲、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲檢查評估治療效果，為IH的臨床診療提供實(shí)時(shí)反饋。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究方法 選取自2020年1月1日至6月31日于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科門診就診的53例IH患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤3周歲，并且由經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科主治及以上級別的醫(yī)師診斷為IH；(2)就診于我院前未進(jìn)行任何治療；(3)隨訪期內(nèi)謹(jǐn)遵醫(yī)囑且隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 給予所有患兒聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 ml，每日1次，病灶皮下注射5 ml)聯(lián)合平陽霉素(吉林敖東制藥集團(tuán)，規(guī)格：8 mg/支，每半支用利多卡因少許稀釋后血管內(nèi)每日注射1次，間隔7 d后再次注射，最大劑量≤70 mg)、復(fù)方倍他米松注射液(杭州MSD制藥有限公司，規(guī)格：2 ml，每周1次，病灶內(nèi)注射)進(jìn)行病灶內(nèi)注射。所有患兒在治療前及治療3個(gè)月后均進(jìn)行超聲檢查(11L-D 線陣探頭，頻率4～10 MHz，GE voluson e8，美國生產(chǎn))，檢查醫(yī)師為具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師。檢查時(shí)注意避免患兒哭鬧，對于哭鬧的患兒采取喂奶、哄睡等鎮(zhèn)靜方法。注意檢查病灶的位置、大小、回聲、血供、長度、寬度、距皮深度、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、收縮末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)等。通常，生長期血管瘤為邊界不清晰、血供豐富的低回聲實(shí)性腫塊，內(nèi)可見動脈、靜脈血流或動靜脈分流[8]；消退期血管瘤常由于脂肪和纖維組織浸潤及血管衰退而呈高回聲團(tuán)塊[9]。血管瘤的消退參照文獻(xiàn)[10]的分級方法，即瘤體縮小≥25%即為有效。彩色血流評分參照文獻(xiàn)[11]中的分級標(biāo)準(zhǔn)，即隨機(jī)檢測任意一處病灶彩色血流，分別按照無血流、彩色血流≤4條、彩色血流>4條及彌漫性彩色血流將病灶血供情況分為A、B、C、D級，并分別記為1、2、3、4分進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)均為非正態(tài)分布，故采用中位數(shù)(P25～P75)來描述患兒年齡，病灶面積、長度、寬度、距皮深度、PSV、EDV、RI及血流供應(yīng)情況。兩相關(guān)樣本治療前后的差異采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，性別、年齡、病灶部位及分類的差異性采用多重檢驗(yàn)。將治療后病灶變化值的結(jié)果繪制成受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的敏感度、特異度及最佳截?cái)嘀担顑?yōu)的截?cái)嘀等Q于最大的Youden指數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的基本特征 53例患兒均為單發(fā)血管瘤；月齡中位數(shù)為36(19～36)個(gè)月，其中，0～12月齡8例(15.1%)，13～24月齡14例(26.4%)，25～36月齡31例(58.5%)；女性39例(73.6%)。治療前最小病灶和最大病灶面積分別為0.17 cm2、18.56 cm2；治療后最小病灶、最大病灶面積分別為0 cm2、18.29 cm2。病灶位于頭頸部24例(45.3%)，位于四肢 15例(28.3%)，位于軀干 14例(26.4%)。根據(jù)病灶距皮深度將病灶分為表淺型IH(病灶距皮深度≤1 cm)29例(54.7%)和深層型IH(病灶距皮深度>1 cm)24例(45.3%)。典型病例見圖1。

2.2 聯(lián)合治療3個(gè)月后的療效評估 治療3個(gè)月后，43例(81.1%)病灶出現(xiàn)了消退，病灶的長度、寬度、面積、距皮深度、彩色血流分級、PSV和RI均有減少(P<0.05)，而EDV值未見明顯減少(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后病灶基本特征比較/比值比(P25～P75)

2.3 ROC曲線分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，僅有病灶的寬度、長度及距皮深度的變化可以預(yù)測長期的治療效果，聯(lián)合診斷(預(yù)測可能性曲線)更準(zhǔn)確。ROC曲線圖顯示，聯(lián)合診斷曲線位于最上方，寬度、長度及距皮深度曲線依次排列(圖2)。預(yù)測聯(lián)合診斷長期結(jié)果的頻譜多普勒變量的基本特征顯示，男性和位于軀干病灶的RI值與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～4。治療3個(gè)月后，病灶的長度、寬度及距皮深度變化值可以預(yù)測病灶消退情況；聯(lián)合診斷的曲線下面積值最大，為0.94，診斷效果更準(zhǔn)確。見表5。

表2 頻譜多普勒PSV變量對聯(lián)合治療后的多重分析

表3 頻譜多普勒EDV變量對聯(lián)合治療后的多重分析

表4 頻譜多普勒RI變量對聯(lián)合治療后的多重分析

表5 各超聲變量對聯(lián)合治療IH效果的評估

圖2 預(yù)測聯(lián)合治療長期效果的3個(gè)超聲變量變化值及聯(lián)合診斷的ROC曲線

3 討論

IH因其高發(fā)病率而引起人們的關(guān)注，輕癥患兒僅會出現(xiàn)皮膚表面改變，重型會導(dǎo)致毀容甚至全身多臟器受損[12-14]。因此，應(yīng)及早進(jìn)行治療。超聲檢查作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的檢查方式，常可以為臨床治療提供有價(jià)值的信息。高頻超聲、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲不僅能為IH的診斷及治療提供重要信息，也對其治療效果的評估起到重要作用。

聚桂醇、平陽霉素、地塞米松均為IH的治療藥物。其中，聚桂醇是一種血管硬化劑，其作用于內(nèi)皮細(xì)胞的脂質(zhì)層，導(dǎo)致病灶內(nèi)膜發(fā)炎、血栓形成及靶靜脈纖維化閉塞，從而起到治療作用[15]；平陽霉素可以阻斷DNA形成，致使病灶損傷及內(nèi)皮細(xì)胞脫落、管腔狹窄或閉塞[16]；地塞米松有抗過敏及抗炎效果，可以預(yù)防過敏反應(yīng)及減少瘢痕過度形成，此外，類固醇類藥物還有能控制生長、促進(jìn)消退的作用[17]。本研究中，所有53例單發(fā)IH患兒在隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，其原因可能為所用藥物劑量小、濃度低及局部病灶皮下注射，或者可能由于地塞米松的抗炎作用；其中，43例病灶出現(xiàn)了消退，藥物治療有效率達(dá)81.1%(43/53)；IH患兒的男女比例為14:39，其中，45.3%(24/53)的病例病灶位于頭頸部，58.5%(31/53)的患兒年齡在25～36個(gè)月，45.3%(24/53)為深層血管瘤，疾病發(fā)生比例與既往研究結(jié)果相似[18]。一項(xiàng)Meta分析表明，女性、低體重兒、多胎妊娠、早產(chǎn)、黃體酮治療、家族史等因素可能影響IH的發(fā)生[19]。然而，本研究中，患兒年齡、性別及病灶位置間的差異并不顯著(P>0.05)，這可能與樣本量不足有關(guān)。考慮到大多數(shù)IH在出生后5個(gè)月病灶達(dá)到峰值，所選患兒中只有1例月齡<5個(gè)月，筆者推測入選患兒基本處于穩(wěn)定期或消退期。所有病灶均為單發(fā)且局限，更適合血管硬化劑和局部治療。盡管如此，仍有10例患兒(18.9%)病灶呈增長趨勢(包括7例表淺病灶和3例深層病灶)，筆者認(rèn)為這可能是由于病灶對藥物不敏感或者由于個(gè)體差異所致。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，病灶的長度、寬度、面積、距皮深度、PSV、RI及彩色血流評分均較治療前下降(P<0.05)，這與以往研究結(jié)果相一致[20]；EDV值在治療前后變化不明顯，這可能與樣本量不足和樣本代表性不同有關(guān)，可以通過增大樣本量進(jìn)一步說明。超聲測量病灶變化值對于預(yù)后有預(yù)測作用，其中，病灶長度、寬度、距皮深度變化值分別為0.30 cm、0.15 cm、0.30 cm時(shí)，可以預(yù)測病灶消退，聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能最高。86.79%(46/53)的病灶以寬度減少為特征(P<0.05)，有理由推測IH是先橫向消退后縱向表面消退的。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療有效患兒的病灶區(qū)彩色血流明顯減少，然而，一些病灶在治療前呈現(xiàn)為動脈供血，治療后為靜脈供血，筆者推測這可能與測量時(shí)嬰幼兒不配合導(dǎo)致測量不充分或治療后病灶動脈血供消失有關(guān)。同時(shí)，治療后，男性患兒和位于軀干病灶的RI值較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，僅此兩項(xiàng)指標(biāo)并不能說明此兩種特征的診療效果較好，故考慮進(jìn)一步加大樣本量來增強(qiáng)可信度。

本研究存在許多局限性。首先，本研究未設(shè)置對照組。近年來，由于人們對嬰幼兒的健康成長愈加重視，很少有患兒僅采取觀察療法，所以，很難明確病灶的消退是由于病灶的自限性還是由于藥物作用。其次，樣本量不足。本研究僅納入了隨訪時(shí)間內(nèi)符合要求的患兒，排除了信息不全的患兒，其中，包括了一些混合型IH患兒，導(dǎo)致了樣本中無混合型IH患兒，也致使總體樣本量不足。因此，大范圍、設(shè)有對照組的前瞻性研究有待于進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒及頻譜多普勒超聲可以對IH的治療和預(yù)后提供較為重要的臨床價(jià)值，治療3個(gè)月后的超聲各測量徑線的變化可以預(yù)測IH的消退情況，其中，病灶寬度縮小為消退的首發(fā)表現(xiàn)。