老年希氏束-浦肯野系統起搏與右心室流入道間隔部起搏的電學參數及短期臨床效果對比

莊娟娟 張雷 陳繡

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管內科，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫院心血管內科，上海 200333)

心臟起搏技術及相關治療至今已有50多年的歷史，其對心功能不全的患者起到了積極的輔助治療作用，但傳統的心臟起搏技術也存在諸多弊端，如傳統的右室心尖部起搏容易引起心肌不對稱肥厚、心臟功能紊亂及心室收縮不同步等問題，引發持續性房顫甚至死亡等風險[1-3]。為此，學者一直在追求和探索生理性起搏。近年來，有關希氏束-浦肯野系統起搏(His Bundle Pacing)相關研究已經成為近年來心臟起搏治療研究的熱點[4-6]。希氏束-浦肯野系統起搏在臨床實踐中已被證實不僅是安全可行的，而且可改善和逆轉心室重構，提高左室射血分數(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，改善心功能，但也存在操作難度較大、專業性強等問題[7-9]。針對上述問題，有學者提出采用相近技術，如閾值低、起搏器長期穩定的右心室流入道間隔部起搏(Right Ventricular Inflowtract Septal Pacing，RVIP)技術以彌補前者的缺陷。但目前臨床關于兩種起搏技術的相關研究較少，哪種起搏技術應用價值更高仍無統一定論。因此，本研究主要比較兩種起搏的電學參數及短期隨訪療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組 選擇本地三甲醫院2018年1月～2019年12月符合心臟起搏器植入治療的患者70例為研究對象，其中男性38例，女性32例；年齡65～77歲，平均(71.00±3.56)歲。納入患者臨床診斷主要為持續性房顫、重度心肌缺血以及各種持續性心律失常等，并包含了心房擴大、心房重構等結構性心臟病患者，同時排除伴有肝腎功能嚴重受損、無行動能力、惡性腫瘤等疾病的患者。同時排除對非近端阻滯的患者。擬對以上患者采用單腔起搏、雙腔起搏等治療方式。隨機將患者分為兩組，每組35例，分別行希氏束-浦肯野系統起搏術與右心室流入道間隔部起搏術。兩組患者均簽署了植入醫療器械知情同意書，且研究已通過新華醫院倫理委員會審核批準。

1.2 心臟起搏裝置的植入方法 對兩組患者進行心臟起搏器植入手術，均選擇右側鎖骨靜脈進入，使用螺旋固定導線送至心臟心室，末端連接起搏分析儀及三維測量系統，對心腔內的電位進行測量。在植入起搏器過程中，首先直接嘗試希氏束-浦肯野系統起搏，但如果希氏束旁起搏與心室融合，此位點同樣可以接受。右心室流入道間隔部起搏植入首先通過導線頭端由右側鎖骨靜脈進入，儀器設備標準與希氏束-浦肯野系統植入方式相同，最終在希氏束遠端鄰近區域測量心腔內的電學參數，不記錄損傷電位及分支電位，不進行變壓測試，最大限度地保持左右心室間的正常電激動順序及收縮同步性，避免起搏對血流動力學和心功能的不良影響。兩組患者植入方式的影像學圖，見圖1～2。

圖1 希氏束-浦肯野系統起搏植入影像學圖示

1.3 術后隨訪 心臟植入手術后每隔3個月進行1次術后隨訪，持續半年，主要記錄兩組患者心室電極的起搏閾值、R波感知及阻抗等，隨后對心律失常情況

圖2 右心室流入道間隔部起搏植入影像學圖示

進行統計，同時安排進行心臟彩超以及心臟增強CT掃描，對于不能來醫院復診的患者，在患者所在地醫院調取其心臟彩超圖及胸部X光片，另外記錄其癥狀改善情況及不良反應。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的一般臨床資料及術前LVEF、左室舒張末期內徑(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVEDD)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組電學參數比較 兩組術中雙極起搏閾值、術中R波感知、術中阻抗及心電圖T的相關參數：術前QRS時限、術前QTc時限、術前Tp-e等基線參數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。兩組典型心電圖分別見圖3～4。

表2 兩組電學參數比較

圖3 希氏束-浦肯野系統起搏的典型心電圖

2.3 兩組術后半年隨訪結果比較 兩組術后恢復均較好，基本電學參數穩定，所有患者未發現嚴重心律失常、急性心衰、心肌缺血、心肌梗死以及心包積液等癥狀，也沒有出現昏厥、無知覺等現象。所有患者中，13例愿意接受CT成像觀察，所有患者均未出現心室間隔穿透，并且與超聲心動圖相符，表示手術恢復良好。兩組術后QRS時限、術后QTC時限、術后LVEF、術后LVEDD及二尖瓣反流面積縮小值中比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

圖4 右心室流入道間隔部起搏的典型心電圖

表3 兩組的心功能改善參數對比

3 討論

本研究結果顯示，兩種心臟起搏方式均取得了良好的效果。兩組術中雙極起搏閾值、術中R波感知、術中阻抗及手術前后QRS時限、QTc時限等電學參數組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。由于希氏束-浦肯野系統生理起搏技術的損傷小且對患者的心臟功能改善效果良好，因此受到心臟植入技術者的青睞，且其無需對冠狀靜脈進行生理解剖，可直接微創植入，同時能夠確保QRS生理時限接近正常水平，兩側心室能夠同時震動，進而產生更好的臨床效果[10-13]。雖然希氏束-浦肯野系統生理起搏技術在各方面都具有明顯優勢，但由于醫療技術難度大，需要專業醫療團隊進行輔助操作，因此，臨床在其基礎上進行了適當改進，進而創造了右心室流入道間隔部起搏技術，該技術在臨床操作難度上低于希氏束-浦肯野系統起搏技術，同時相較于傳統心臟起搏技術，能夠獲得更接近正常生理水平的電激動順序，保持左右心室的同步收縮性，進而減少二尖瓣反流，改善心臟的壓力負荷及血流速度，進而減少心衰癥狀的出現及惡化[14-19]。

本研究對兩種起搏的短期效果及電學參數進行對比，結果顯示，決定心臟收縮同步的重要指標QRS時限雖然有差距，但兩組之間相比，差異仍無統計學意義，對兩組的雙極起搏閾值、術中阻抗、R波感知進行對比，同樣無顯著差異(P>0.05)。在術后隨訪的半年里，繼續對兩組患者的心功能改善參數進行對比，兩組術后的QTC及QRS時限相比，差異無統計學意義，但都小于術前，體現了良好的術后效果。兩組術后的LVEDD與LVEF指標組間比較仍然無統計學差異，但均優于術前的整體效果。從本研究結果可以看出，由于希氏束-浦肯野系統技術的復雜性，在部分無條件進行希氏束-浦肯野系統起搏手術的區域，可以用右心室流入道間隔起搏技術替代，同樣能夠取得較好的術后效果，有效提高重度心血管病患者的治愈率及生活質量[20-21]。

但本研究由于各項條件限制，只對兩組心臟起搏器植入術患者進行了半年的隨訪，從短期內隨訪結果可以看出，兩組并無顯著差異，術后起搏效果均比較好。而長期的隨訪效果如何，目前尚未可知，還需要進一步研究。同時，本研究樣本量較少，病例選擇也比較局限，后期研究中還應該擴大樣本數量，并選擇不同區域的人群進行分析，這樣才能使研究結果更有說服力，為心臟起搏技術的發展提供更多的病例及數據參考。

4 結論

本研究結果顯示，希氏束-浦肯野系統起搏和右心室流入道間隔部起搏均可獲得較好的術后效果，兩種手術療效指標無明顯差異，因此鑒于希氏束-浦肯野系統起搏的手術操作難度較大，可酌情優先考慮右心室流入道間隔部起搏術，后期研究中還應該擴大樣本數量，并選擇不同區域的人群進行觀察，以深化目前的研究結果。