MoCA-B與MMSE對輕度認知功能障礙患者的篩查效果對比*

王濤 郭志偉 杜泳薈 蔣依 母其文 邢國強,3 韓瓔

(1.南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院醫學影像科·腦功能康復與成像研究所，四川 南充 637000；2.川北醫學院醫學影像學院，四川 南充 637000；3.川北醫學院附屬醫院醫學研究中心，四川 南充 637000；4.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京 100053)

輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是介于正常老齡化和老年癡呆之間的過渡階段[1]，是阿爾茨海默病(Alzheimer Disease, AD)的前驅階段。此類患者在學習新知識和回憶已儲存信息的能力有不同程度減退[2]，但日常生活能力尚可。MCI患者認知功能損害的程度超過了正常年齡相關的認知減退，但尚未達到癡呆的程度[3]。對于此類疾病，早期診斷是關鍵[4]，因為一旦轉化為癡呆，便無法逆轉疾病的進展[5]。目前，對于MCI患者的篩查，臨床應用最廣泛和有效的篩查工具仍是蒙特利爾認知評估基礎量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)和簡易精神狀態量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)[6]。在認知功能篩查中，MoCA和MMSE往往代表的是總體認知功能的評估，而詳細的認知功能領域研究較少。但在臨床工作中，準確掌握患者特定認知功能損害是實施精準治療和預防的關鍵所在。因此，本研究旨在對比MMSE和MoCA-B評估MCI患者認知功能的效果差異性，確定最佳評估閾值，并探討量表對特定認知功能領域的評估準確度。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月～2019年1月南充市各大社區自愿前來參加量表篩查的老年人群(年齡≥55歲)，自覺有或無記憶力下降。所有研究對象均完成了全套的神經心理學量表篩查，包括：主觀認知下降自測問卷、長谷川癡呆量表、AD8量表、MMSE、MoCA-B、聽覺詞匯學習測驗(Auditory Verbal Learning Test, AVLT)、波士頓命名測試(Boston Naming Test, BNT)、動物詞語流暢性(Animal Verbal Fluency Test, AFT)、日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)、功能活動問卷(Functional Activities Questionnaire, FAQ)、Hamilton焦慮量表、Hachinski缺血量表、形狀連線測試(Trail Making Test, TMT)及神經精神量表。

1.2 納入標準

1.2.1 MCI組 參考2011年國際阿爾茨海默病老年協會(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIAA)[7]的診斷標準，根據Bondi[8-9]提出的量化指標綜合如下：①主訴認知功能下降，或知情者報告的認知下降。②達到下列三個標準中的任意一個即可診斷為MCI：同一個認知域的2個指標受損；3個認知域均有1個測驗得分受損；FAQ≥9。③未達到AD癡呆的水平。

3個認知領域包括：記憶、語言、執行。4個基本測驗包括：AVLT、AFT、BNT、TMT。AVLT的自由回憶(N5)與再認(N7)反映的是記憶功能；AFT、BNT反映的是語言功能；TMT包括TMT-A、TMT-B反映的是執行功能。

1.2.2 HC組 ①沒有認知下降的主訴。②神經心理學量表檢查均在正常范圍之內，總體認知檢查正常。③各認知域檢查均在正常范圍之內或僅有一個檢查的分值下降；FAQ<6。④日常生活能力未受損。

1.3 排除標準 ①其他可導致認知功能下降的神經系統疾病如：帕金森、血管源性癡呆、亨廷頓舞蹈病、腦腫瘤、多發性硬化等，以及其他可導致認知下降的系統性疾病如貧血、肝性腦病、代謝性腦病、糖尿病等。②可導致認知功能下降的血管源性疾病，如腦出血、腦梗塞。③有重度抑郁、焦慮、嚴重精神分裂病史。

2 結果

2.1 兩組受試者的一般資料比較 本次研究一共納入261名老年人，年齡(67.55±6.53)歲，受教育程度(8.59±2.59)年。其中HC組133例，男性65例，女性68例；MCI組128例，男性55例，女性73例。兩組在年齡、性別、受教育程度等多項一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組認知功能評估得分比較 MCI組MMSE、MoCA-B、AVLT、BNT、AFT得分低于HC組，TMT得分高于HC組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組的認知功能評估得分比較

2.3 兩組MoCA-B各子項得分比較 執行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺、命名、注意得分方面比較，MCI組低于HC組(均P<0.05)；MCI組定向、計算和抽象得分與HC組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組MoCA-B各子項得分比較

2.4 兩組MMSE各子項得分比較 MCI組的定向、回憶能力、語言能力得分低于HC組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組記憶力、計算力得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MMSE各子項得分比較

2.5 MoCA-B、MMSE的各子項分別和三大認知領域作Spearman相關性 相關系數r小于0.3認為兩變量不相關，0.3～0.5之間為中度相關，相關系數于0.5～1.0之間為強相關。MoCA-B與AVLT、BNT、AFT、TMT顯著中等相關；MMSE與BNT顯著中等相關(P<0.05)，見表5。

表5 MoCA-B和MMSE的各子項分別和三大認知領域的Spearman相關性檢驗(r，P)

2.6 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線分析 在單獨應用于診斷MCI方面，MoCA-B的曲線下面積、敏感度、特異度均強于MMSE，MoCA-B的最佳截斷值為21.5(認知評估得分21或22)，MMSE的最佳截斷值為27.5(認知評估得分27或28)，見表6。鑒于記憶功能是MCI損害的第一個功能領域，故將MoCA-B、MMSE分別聯合AVLT-N5診斷MCI，曲線下面積分別為0.85、0.77，敏感度分別為86.2%、70.8%，特異性分別為72.4%、74.8%；同理，MoCA-B和MMSE分別聯合AVLT-N7診斷MCI，曲線下面積分別為0.85、0.76，敏感性分別為74.6%、76.2%，特異性分別為81.8%、70.4%，見圖1。

圖1 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線分析

表6 MoCA-B和MMSE單獨應用于診斷MCI的ROC曲線分析結果

3 討論

MoCA-B和MMSE是比較有效的認知功能損害評估工具。在篩查MCI方面，MoCA-B比MMSE更具有優勢，MMSE主要傾向于對AD的檢測，在用于MCI檢測時特異性會下降[10]。本研究采用的神經心理學量表可有效反應記憶、語言、執行這三大功能領域的認知狀態，并將其作為MoCA-B和MMSE診斷MCI的“金標準”，并研究其子項所代表的認知領域，以有效反映受試者認知功能狀態，對于指導臨床治療及監測療效有實際意義。

本研究顯示，MCI患者的MoCA-B和MMSE所反映的總體認知功能得分均比正常老年人低，這與國內外文獻報道一致[11-12]。MoCA和MMSE不僅可用于認知功能損害的量化檢測，還可評估認知功能隨時間的變化而發生的改變以及監測臨床試驗中的療效。

在MoCA-B各子項分值比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的執行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺、命名和注意均有顯著降低，其余子項無顯著差異，這與Saleh等[13-14]的究結果類似，但存在一些不同點，即在定向、計算、抽象能力方面，分析原因可能如下：首先，MCI患者最先出現的是記憶力和執行功能損害，定向、計算、抽象尚未達到明顯的損害；其次，可能由于實驗設計存在的不足，評估醫師需電話通知受試者評估時間及地點，這可能會對定向力得分造成影響；然后，部分受試者排斥做計算題，以及抽象測試難度較大等可能會產生影響。

在MMSE各子項分值的比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的定向、回憶、語言能力均不同程度降低，即刻記憶、計算力無顯著差異，分析原因可能如下：首先，即刻回憶差異性不顯著，可能是因為該領域目前尚未受到明顯損害；其次，計算力無顯著差異如MoCA-B中所述。Kim等[15]研究亦有類似的結果。另外，在MMSE篩查MCI過程中，需要考慮到其簡單性所致的天花板效應[16]。

本研究發現，MoCA-B對MCI篩查的效用優于MMSE，這也與大多數的研究結果一致[17-18]，但有少部分研究與之相悖[19-20]。ROC曲線分析結果得出，MoCA-B、MMSE的最佳截斷值分別為21.5、27.5，該結果低于有的文獻報告[21-22]，這可能與地區差異、受試者人群的受教育程度低有關。有Meta分析研究[23]表明，MoCA可作為最佳的篩查MCI工具，其敏感度在81%～97%，特異度在60%～86%，本次研究結果也基本符合這個區間值。另外，MoCA-B和MMSE各子項分別與三大認知領域得分相關性分析結果顯示，MoCA-B和MMSE不僅可以評估總體認知功能，而且MoCA-B的子項可較好地反映記憶、語言和執行功能，MMSE的子項可以較好地反映語言功能。MMSE和AVLT、AFT低度相關，說明其在詞語流暢性和記憶功能方面的不足；MMSE量表本身的構造決定了執行功能評估是其短處所在[24]，這提示當MMSE應用于認知功能評估時，需要聯合反應記憶功能量表如AVLT、執行功能量表如TMT以彌補不足，提高診斷準確性。記憶功能是MCI認知損害的第一個功能領域，故用MMSE和MoCA-B分別聯合AVLT診斷MCI，可進一步提高診斷準確性。Yang[25]等研究表明，AVLT的延遲回憶評分可作為早期診斷AD最敏感的方法，因此，在篩查認知功能損害的臨床工作中，結合其本身的不足，應考慮AVLT作為聯合篩查工具。總而言之，當正常老年人與MCI患者的MoCA-B、MMSE得分有重疊致無法鑒別時，聯合使用AVLT、BNT、TMT等可有助于診斷。但本研究亦存在一些不足：首先，研究樣本量有限，需要多中心、大樣本來驗證。其次，缺乏更加客觀的檢查結果，如腦脊液標記物檢查。

4 結論

本研究結果顯示，MoCA-B和MMSE對輕度認知功能障礙有較好的篩查價值，且MoCA-B更具有優勢。MoCA-B和MMSE不僅可以反應總體認知功能，而且MoCA-B的子項得分可有效地反映記憶、語言、執行功能的認知狀態，MMSE的子項可有效地反映語言功能的認知狀態。