OLIF與PLIF治療腰椎管狹窄癥的臨床療效比較*

原靜晨 宋潔富 王小健 安奇君 馬技 梁慶元 趙中濤

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001； 2.山西醫科大學附屬人民醫院，山西 太原 030012)

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)由腰椎退行性變等各種因素引起，可導致雙下肢麻疼，嚴重時還會出現神經性間歇性跛行、癱瘓等，影響患者正常工作生活。腰椎椎體間融合術治療LSS效果顯著[1]。隨著脊柱外科手術的不斷創新，手術器械不斷改良以及微創理念逐漸普及，選擇多種手術方式治療LSS已經成為更廣泛的趨勢[2]。后路椎間融合術(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)是治療LSS的經典傳統術式，可獲得滿意的臨床療效，但同時也存在創傷大、潛在神經根損傷等風險，不利于中老年患者的耐受。斜外側椎間融合術(Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF)由Mayer在1997年提出，Silvestre等在2012年首次描繪[3-4]，為一種相對較新的經腹膜后間接減壓融合術式，近年來逐漸推廣，已廣泛應用于LSS、退變性腰椎側凸、鄰椎病等腰椎疾患的手術治療[5-6]。本研究回顧性分析山西醫科大學附屬人民醫院行OLIF與PLIF術的50例LSS患者資料，旨在比較兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫科大學附屬人民醫院骨科脊柱病區2017年6月～2019年6月收治的50例LSS患者為研究對象，均由同一高年資醫師分別行OLIF與PLIF術。納入標準：①臨床癥狀表現為腰痛伴隨下肢麻木、疼痛，伴或不伴有間歇性跛行，通過6個月及以上定期保守支持治療，癥狀仍未緩解者。②影像學手段確定為單節段腰椎管狹窄癥，伴或不伴腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脫。排除標準：①重度椎體滑脫(≥Ⅲ度)。②受過外傷或先天因素致椎管狹窄。③二次手術者。④椎間盤嚴重鈣化。⑤合并嚴重骨質疏松癥、伴有精神心理疾患以及合并嚴重心腦血管疾病者等。

1.2 手術方法 OLIF：全麻，右側臥位，C臂透視定位后于左下腹腋前線與病變節段椎間盤中點前方3～5 cm處作斜形切口，逐層鈍性分離至椎體顯露，此時已達腰大肌前緣與髂血管間隙，再次透視后置入逐級擴張器撐開通道，去除纖維環、髓核，利用刮匙等專用手術器械處理軟骨終板，置入試模確認融合器型號，再行透視后置入填塞異體骨的融合器，放置引流管并逐層嚴密縫合。

PLIF：患者入室全麻，體位擺至俯臥位，于腰部后部中間行取一個切口，完成對椎旁組織的分離后精確置釘至椎弓根，進行部分椎板切除，輕柔牽開神經根與硬膜囊，然后行間盤切除并完全減壓，將軟骨終板刮除，放置塞滿自體骨的尺寸合適的融合器，將連接棒彎折合適與上下椎弓根螺釘連接并加壓固定，透視后放置引流管并逐層嚴密縫合。

1.3 術后處理 抗感染、鎮痛等，視引流量情況拔管后佩戴腰圍適度下地活動鍛煉，復查血細胞分析、X線，3個月內不允許承重及劇烈腰部活動。

1.4 療效評估指標 分析兩組患者下地時間、住院時長、Hb減少量(檢測術前及術后第1天的血紅蛋白值，并比較下降值)、切口長度、手術用時、術中出血，隨訪記錄VAS、ODI在手術前后的評估分值，測量影像學指標并觀察椎間融合情況，并發癥情況。

影像學指標測量：術前、術后1年前后椎間隙高度、椎間孔高寬度、椎管前后矢狀徑(Anteroposterior Diameter，APD)及椎管橫斷面積(Cross-Sectional Area，CSA)。APD定義為椎間盤或椎體后緣到黃韌帶前緣的直線距離；CSA定義為前方以椎間盤或椎體后緣為界，后方以黃韌帶前緣為界，兩側以神經根外緣為界所構成的區域面積，見圖1。

圖1 影像學測量指標

1.5 統計學分析 數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，組內用配對t檢驗及方差分析，組間用獨立樣本t檢驗，病變部位用Fisher檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者隨訪時長、性別、年齡、病變部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組圍手術期指標比較 OLIF組下地時間、住院時長、Hb減少量、切口長度、手術用時、出血量少于PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組VAS和ODI評分比較 術后1個月， OLIF組VAS評分與PLIF組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組各時間段ODI評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后VAS及ODI比較

2.4 兩組影像學指標及椎間融合情況 術后，兩組前后緣椎間隙高度、椎間孔高寬度、APD、CSA與術前相比，差異有統計意義(均P<0.05)。術后1年，后緣椎間隙高度恢復方面，OLIF組與PLIF組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；其余測量指標比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。OLIF組21例完全融合，融合率95.24%；PLIF組均完全融合，融合率100%。

表4 術前與術后1年X線/CT比較

2.5 兩組并發癥情況 OLIF 組1例腰大肌損傷，1例術后Cage沉降，1例暫時性左下肢麻木疼痛。PLIF組感染1例，短暫性下肢麻疼伴腰痛2例，切口發紅伴水皰2例，腦脊液漏1例。

2.6 典型患者影像學資料 OLIF患者，女性，68歲，A～C為術前X片以及CT，D～F為術后1月X片及CT，可見前后緣椎間隙高度、APD、CSA較術前明顯增加，見圖2。PLIF患者，男性，81歲，A～D為術前X片以及MRI，E～F為術后1年復查所拍，可見椎間已融合且APD、CSA較術前明顯增加，見圖3。

圖2 行OLIF治療的患者影像學資料

圖3 行PLIF治療的患者影像學資料

3 討論

近年來，腰椎退行性變所致椎管狹窄的發病率呈逐漸升高趨向，保守治療效果甚微。而腰椎椎間融合術臨床效果顯著。前入路對椎前方組織損傷較大且難于同時行減壓、內固定等，逐漸被PLIF所取代，但PLIF對脊柱后方結構破壞大，因而出現諸多改良、微創術式如OLIF，但每種術式都有其優缺點，且仍處于探索過程中。

PLIF融合率更佳，后部暴露使神經根極好可視化，可完全去除神經根管的軟組織和骨性結構，從而確保神經根減壓的徹底性[7]。其相對OLIF來言，學習曲線也較為平緩。本研究中PLIF在CSA恢復方面較好，但患者臨床效果改善程度較OLIF并不顯著，可能是由于CSA存在一個閾值，但目前對于這個界定并沒有統一的評價指標[8]。盡管PLIF療效已得到長期證實，但其仍存在因手術入路導致的一系列并發癥：術中出血較多、創傷較大、恢復較慢。有報導稱其很容易引起肌間靜脈血栓形成，這是因為手術過程中神經根刺激增加且術后更晚下床活動及功能鍛煉[9]。故對于PLIF的改良術式一直處于探討中，包括微創后Wiltse入路、皮質骨軌跡螺釘以及超聲骨刀在術中的應用以及改良術式MIS-PLIF的進展[10]。

OLIF手術切口小，避免分離椎旁肌肉，不用切除椎板、關節突關節以及后縱韌帶，對椎管干擾少，避免了潛在的神經根損傷以及硬膜撕裂的風險，有效降低對脊柱穩定性的影響，有助于椎間融合穩定性。因需保護髂腰靜脈，術中處理較為謹慎，術中出血可顯著降低。OLIF較PLIF在對于后緣椎間隙高度恢復方面有優勢，因OLIF可更徹底地摘除椎間盤并通過后縱韌帶的張力帶作用，提供更大的植骨面積并置入較大尺寸融合器且整體坐落于骺環，更有利于術后椎間融合[11]。呂飛等[12]證實，OLIF術后患者炎癥指標水平均顯著降低。本研究結果顯示，術后1月VAS OLIF較PLIF比較，差異有統計學意義(P<0.05)，這提示OLIF可減輕患者疼痛程度，促進更快康復。

本研究中1例左下肢暫時性麻木疼痛，1例患者感術后腰大肌無力，1例術后Cage沉降且存在明顯神經壓迫癥狀予以翻修。 Li等[13]對1453例患者進行系統評價得出，術中嚴重損傷大約有1.5%，而術后并發癥發生率為9.9%且大多為暫時性。常見的術后并發癥是大腿麻木和臀部屈曲無力，其他罕見的并發癥包括交感神經鏈損傷所致雙下肢皮溫不等、尿道損傷、血管損傷、一過性腸梗阻等[14-17]。OLIF對于高度腰椎滑脫、椎間盤突出鈣化、嚴重中央椎管狹窄以及側隱窩骨性狹窄患者則不適用[18]。在L5-S1節段，血管解剖結構錯綜復雜，要求經驗豐富的醫師對血管解剖結構進行全面評估[19]。

近年來，無需額外椎弓根螺釘固定的OLIF可取得良好的臨床效果。單獨行OLIF組的Cage沉降發生率高于聯合固定組[20]。本研究中OLIF患者術后1年融合率為95.24%。Kim 等[21]報道了29例OLIF聯合后路椎弓根螺釘固定的患者，術后1年融合率為92.9%。Lin 等[22]評估了52例單獨行OLIF的患者，術后1年融合率為81.9%。對于其是否需要聯合后路固定仍需大量臨床數據證實。

本研究建議：①定位準確，切口需合理設計。②術中需輕柔牽拉腰大肌，將電刀的使用減少至最低限度，正確放置通道。③建議在切除椎間盤、處理椎板軟骨過程中確保方向正確，依次輕柔鈍性剝除，保護終板完整性。④選擇合適型號的椎間融合器。⑤若患者BMI大于30 kg/m2，骨質疏松(T<-1)，伴有腰椎不穩，大于等于三個節段的融合或術中不慎損傷終板時可以考慮聯合后路椎弓根螺釘固定[23]。⑥肥胖并不能認為是OLIF術的絕對禁忌癥，但術前應告知患者相應的并發癥及后遺癥的風險可能會增加。⑦術后避免過早負重。

4 結論

OLIF與PLIF術式對于單節段LSS的治療均有較好的臨床療效，但各有其利弊，OLIF更符合微創理念，患者并發癥低，不過并不能完全替代PLIF。