驗前概率聯(lián)合核素心肌灌注顯像對冠心病的診斷價值及性別差異

宋智勇，姜超，羅東雷，姚艷影，張磊，劉蕾，侯云生

冠心病（coronary heart disease，CHD）多發(fā)于40歲以上人群，男性發(fā)病率高于絕經(jīng)前女性，且近年發(fā)病呈年輕化趨勢［1］。CHD的誘發(fā)因素較多，如年齡、吸煙、合并高血壓及血脂異常等［2］。研究發(fā)現(xiàn)，性別對CHD也有一定影響，男女之間脂肪細胞構成及分布存在一定差異，且雌激素可降低女性心血管疾病發(fā)病風險，對CHD 的發(fā)生具有一定預防作用，但絕經(jīng)后女性CHD風險亦增高［3］。此外，相較于男性，女性患者常受主觀因素影響，情感壓力更容易導致患者癥狀不典型，常規(guī)診斷方法敏感度較低，易出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象［4］。因此，尋求科學有效、可準確診斷不同性別CHD 的方法至關重要。驗前概率（pretest probability，PTP）強調根據(jù)患者的胸痛癥狀、性別及年齡進行早期評估，預測CHD 概率，進而決策下一步檢查手段，是對可疑CHD患者初步篩查的重要手段［5］。核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是可反映心肌血流灌注狀況的無創(chuàng)檢查手段，可獲得左室運動情況及心功能等多項指標，對胸痛的鑒別具有重要意義［6］。目前關于MPI聯(lián)合PTP 用于診斷不同性別人群CHD 的研究報道較少。本研究主要探討MPI聯(lián)合PTP對不同性別CHD的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月—2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院接收的疑似CHD 的患者為研究對象。納入標準：（1）因胸痛入院，初步經(jīng)心血管內科擬診為CHD。（2）計算PTP并聯(lián)合進行MPI檢查，后經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）檢查確診。（3）精神正常，可正常溝通交流。（4）依從性好，能夠完成本次研究調查。排除標準：（1）既往存在CHD病史者。（2）既往有冠狀動脈介入術、冠狀動脈旁路移植術史者。（3）美國紐約心臟病學會（NYHA）［7］心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級者。（4）合并肝衰竭、腎炎等重要臟器疾病者。（5）合并肺癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤者。（6）貧血。（7）合并心肌炎、心瓣膜病等其他心臟疾病。最終共納入270例患者，其中男156例，女114例；年齡41～72歲，平均（54.25±3.02）歲；入院時體質量指數(shù)（BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（22.45±1.03）kg/m2。合并基礎疾病情況：高血壓52例、2型糖尿病47例、高脂血癥35 例；吸煙史102 例。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 PTP計算方法 采用簡化計算的PTP 模型［8］，通過胸痛性質（典型胸痛、非典型胸痛、非心源性胸痛），性別及年齡3 個因素，綜合判斷每例患者的PTP，即罹患CHD的臨床可能性；PTP=1［/1＋e-（-4.37＋0.04×年齡＋α×性別＋β×胸痛）］，其中α=1.34（男）或0（女），β=1.91（典型胸痛）或0.64（非典型胸痛）或0（非心源性胸痛）；詢問并記錄患者相關資料，計算患者PTP，并劃分為低PTP（＜30%）、中PTP（30%～70%）、高PTP（＞70%）。

1.3 MPI檢查及評估方法 患者檢查前1 d停用擴血管或抗心律失常等藥物，行常規(guī)心電圖等檢查；建立2條靜脈通道，一側微泵持續(xù)推注腺苷三磷酸（ATP）0.14 mg（/kg·min），共計5 min；于3 min時，另一側推注替曲磷740～1 110 MBq，30 min后進食高脂食物，1 h 后于單光子發(fā)射計算機斷層攝影（SPECT）下進行MPI顯像檢查，24 h后行靜息MPI；雙探頭各旋轉180°，每幀6°，共計30幀，每幀30 s，矩陣為64×64；將左心室心肌分為17個心肌節(jié)段，若心肌內放射性分布均勻，缺血面積≤10%為顯像正常；若有2個斷面且連續(xù)2個層面相應心肌節(jié)段出現(xiàn)相似放射性分布缺損為顯像異常。

1.4 CAG 檢查及評估方法 利用德國飛利浦提供的Artis Q血管造影機進行檢查，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，通過導管技術經(jīng)皮穿刺，探尋冠狀動脈，注入非離子型碘對比劑，選擇性多體位投影，獲得冠狀動脈主要分支形態(tài)學相關信息，冠狀動脈左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈等，其中任一支或以上管腔內徑狹窄≥50%為陽性。以CAG 為金標準，分析PTP聯(lián)合MPI對CHD的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件行數(shù)據(jù)分析。計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用表示；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性采用Kappa一致性檢驗，Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.4～0.75 表明一致性較為理想，＜0.4 表明一致性差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PTP聯(lián)合MPI診斷CHD價值分析 270例疑似CHD患者經(jīng)CAG檢查結果顯示，82例（30.37%）為陰性，188 例（69.63%）確診為 CHD，其中男 110 例（58.51%），女78 例（41.49%）。以CAG 檢查結果為依據(jù)，PTP聯(lián)合MPI共檢出176例CHD患者，總符合率為93.62%（176/188），見表1。

Tab.1 Value analysis of PTP combined with MPI in diagnosis of CHD表1 PTP聯(lián)合MPI診斷CHD價值分析 （例）

2.2 PTP 聯(lián)合MPI 診斷不同性別CHD 的價值分析 PTP 聯(lián)合MPI 檢查陽性患者中有69 例女性CHD患者，符合率為88.46%（69/78），與CAG結果具有理想的一致性（Kappa=0.746）；PTP 聯(lián)合MPI 檢查陽性患者中107例男性CHD 患者，符合率為97.27%（107/110），與CAG 結果具有極好的一致性（Kappa=0.923）。PTP 聯(lián)合 MPI 診斷男性 CHD 的敏感度、準確度、陰性預測值均高于女性CHD 患者（P＜0.05），不同性別間診斷特異度和陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義，見表2～4。

Tab.2 Analysis of the value of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in women表2 PTP聯(lián)合MPI對診斷女性CHD的價值分析（例）

Tab.3 Value of PTP combined with MPI in the diagnosis of male CHD表3 PTP聯(lián)合MPI對診斷男性CHD的價值分析 （例）

Tab.4 Efficacy of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in different sexes表4 PTP聯(lián)合MPI對診斷不同性別CHD的效能（%）

3 討論

CHD 發(fā)病率及病死率均較高，特別由于受吸煙及雌激素等影響，女性CHD患者危險因素與男性存在一定差異［9-10］。國外有學者從社會心理、生物行為因素等方面進行研究，發(fā)現(xiàn)社會心理因素對男性及女性CHD的診斷有著較大的影響，但對于女性的影響可能更大，可能原因是女性更易焦慮，不能較好地應對社會心理所帶來的負面影響［11-12］。在現(xiàn)實生活中，由于心理因素影響，大部分女性CHD 的缺血性癥狀不顯著，容易導致漏診。因此，尋找安全可靠，可有效診斷不同性別CHD 患者的方法至關重要。目前，CHD 的診斷常常依靠患者臨床表現(xiàn)、心電圖及CAG 等檢查評估，其中CAG 是診斷CHD“金標準”，雖然診斷準確率較高，可減少誤診及漏診率，但為有創(chuàng)操作，檢查費用偏高，患者接受度低，應用受限［13］。

PTP是近年被用于評估可疑CHD患者的重要檢查手段，可協(xié)助可疑CHD患者選擇合理的無創(chuàng)檢查方案，避免過度檢查［14］。臨床采用PTP模型，根據(jù)患者性別、年齡及胸痛癥狀進行評估，僅需簡單詢問病史，無需等待實驗室檢查結果即可得出患者PTP值，具 有 操 作 簡 單 的 優(yōu) 勢［15］。 但 是 ，PTP 升 級 的Diamond-Forrester 法（updated Diamond-Forrester method，UDFM）模型仍未將糖尿病、高血壓、吸煙等其他與CHD有關的因素納入分析，且以胸痛類型為主要變量，而臨床仍存在無癥狀心肌缺血者［16］。因此，PTP模型準確性仍需證實，還需結合其他檢查手段以提高CHD診斷率。MPI是目前常用的可反映心肌缺血的檢查手段，可經(jīng)血流灌注缺損情況判斷心肌功能，對診斷CHD、評估罪犯血管等均具有重要意義［17-18］。但目前PTP聯(lián)合MPI診斷不同性別CHD患者的價值尚未得到證實。

本研究結果顯示，270 例疑似CHD 患者經(jīng)CAG檢查，188例確診為CHD，其中男110例，女78例，以CAG 檢查結果為依據(jù)，PTP 聯(lián)合 MPI 共檢出 176 例CHD 患者，總符合率為93.62%，提示PTP 聯(lián)合MPI檢查對CHD具有較高診斷價值。PTP評估可指導疑似CHD患者選擇適宜影像學檢查，從而提高輔助檢查準確性［19］。PTP聯(lián)合MPI便于醫(yī)師進一步了解患者局部血流灌注及心肌供血等情況，可準確反映心肌缺血的部位、范圍和程度，對診斷及評估CHD 具有一定價值［20］。然而，MPI與心肌細胞活性有關，診斷CHD準確性可能易受心肌疾病影響，無法顯示冠脈解剖形態(tài)，易導致假陽性及假陰性。本研究還發(fā)現(xiàn)，PTP 聯(lián)合 MPI 診斷男性 CHD 的敏感度、準確度、陰性預測值等指標均高于女性患者，說明PTP 聯(lián)合MPI 檢查診斷CHD，男性患者診斷效能高于女性。分析其原因可能為，女性絕經(jīng)前CHD 發(fā)病率低，絕經(jīng)后發(fā)病率與男性相似，但無論是絕經(jīng)前或絕經(jīng)后，女性患者癥狀均不典型，容易出現(xiàn)誤診或漏診；此外，女性心臟易受自主神經(jīng)狀態(tài)影響，更容易出現(xiàn)冠狀動脈微血管性心絞痛，增加MPI的假陽性率，影響診斷結果［21］。

綜上所述，PTP 聯(lián)合MPI 檢查診斷CHD 價值較高，且診斷男性CHD 患者敏感度、準確度及陰性預測值較女性高，在臨床工作中針對該聯(lián)合方法診斷CHD存在性別差異的情況應有所注意。