探討分級管理模式在多重耐藥菌醫院感染防控中的作用及對抗菌藥物合理應用率的影響

談慧穎，施均美

鎮江市第三人民醫院疾控科，江蘇鎮江 212021

多重耐藥菌指的是具有多重耐藥性的病原菌，多指一種微生物對三類或三類以上抗生素同時耐藥[1-2]。目前臨床發生的耐藥性大多由細菌本身適應性突變及抗生素的過度使用引起。且隨著近幾年抗菌藥物種類的增多及抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染率呈逐年上升趨勢，并成為院感防控工作的重點。 多重耐藥菌引發的醫院感染不僅給臨床抗感染治療帶來挑戰，同時也威脅患者生命安全，故落實多重耐藥菌感染的防控措施，避免患者交叉感染尤為重要[3-4]。傳統的醫院感染管理科獨立培訓的方法在院感防控中取得了一定效果，但仍存在諸多不足，而現有的預防措施主要通過影響醫院感染因素以降低多重耐藥菌感染率，難以達到臨床控制目標。分級管理模式是在醫院內部建立醫院層面及科室層面，合理分配任務，各司其職，有助于醫院感染防控工作的落實[5-6]。 既往研究[7-8]將分級管理模式用于急診工作中，發現分級管理能夠有效提高急診工作效率與護理質量。但目前有關分級管理模式在多重耐藥菌醫院感染防控工作中的應用研究較少。 為此，該研究特深入探討分級管理模式在多重耐藥菌醫院感染防控中的作用及對抗菌藥物合理應用率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2018 年1—12 月期間未采用分級管理模式下管理的患者病歷資料，共計6 437 例，其中男性患者3 318 例，女性患者3 119 例；年齡最小為18歲，年齡最大為68 歲，平均年齡為（42.18±9.41）歲。并回顧性分析2019 年1—12 月期間采用分級管理模式下收治患者病歷資料，共計7 093 例，其中男性3 656 例，女性3 437 例；年齡最小19 歲，最大69 歲，平均年齡為（45.62±8.41）歲。 兩組納入觀察對象性別及年齡等基線資料經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組納入對象均符合如下納入標準和排除標準。納入標準：符合《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[9]中有關多重耐藥菌感染相關診斷標準；年齡18～70 歲；患者自愿參與研究，且家屬簽署相關知情同意書。 排除標準：不符合納入標準者；不符合多重耐藥菌感染的細菌分離鑒定結果者；入院就診前合并感染或全身感染者；病歷資料不完整或丟失者。 納入監管范圍的多重耐藥菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）、多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）銅綠假單胞菌（PA）（multi-drug resistance/pan-drug resistance/pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）及耐萬古霉素的腸桿菌（vancomycinresistant enterococci，VRE）、多重耐藥結核分枝桿菌（Multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis，MDR-TB）。

1.2 多重耐藥菌判定方法

符合國家針對多重耐藥菌醫院感染提出的國際標準化定義建議相關標準[4]：分離菌株對三類或三類以上抗生素同時產生耐藥即可視為多重耐藥菌感染。多重耐藥菌感染或定植判定主要基于醫生對感染部位、標本的來源以及降鈣素原等指標，并結合患者臨床癥狀及影像學檢查等綜合診斷。若針對性應用抗菌藥物治療后患者臨床癥狀有所緩解，且感染部位標本培養結果為陰性，則考慮感染菌；若針對性抗菌藥物治療后，僅僅是感染部位標本培養結果為陰性，而患者臨床癥狀未見好轉則多考慮定植；多重耐藥菌定植的患者降鈣素原水平一般不升高，而多重耐藥菌感染者降鈣素原水平多升高。

1.3 方法

2018 年該院采取常規管理，包括嚴格消毒隔離、執手衛生及做好個人防護等。2019 年該院開始實施分級管理模式，具體：①對醫院采取醫院級別和科室級別劃分，醫院級別由醫院感染委員會制定相關規章制度， 并進行質量考核，科室級別成立醫院感染控制小組，由科室主任、科室護士及感染控制醫生和感染控制護士組成，主要負責醫院感染防控工作的開展。②感染管理科結合相關制度及醫院感染控制流程組織培訓， 包括法律法規、制度流程、接觸隔離以及抗生素合理應用等知識，并不定期對科室成員進行考核。③科室感染控制小組落實多重耐藥菌醫院感染的管理制度及控制流程，建立溝通反饋機制。結合該院多重耐藥菌感染的實際情況，及時修訂多重耐藥菌相關管理制度及報告流程和考核方法等，一經發現可疑病例，微生物室應立即進行細菌培養、鑒定，并進行藥物敏感性試驗，若鑒定結果提示多重耐藥菌，應在檢驗報告上注明“特別提醒：該病例為多重耐藥菌，請及時報告院感科，并做好隔離措施”，通過電話、書面材料、電子病歷系統等方式通知反饋臨床，并將其納入醫院《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告》，并根據國家耐藥菌監測網公示及該院感染管理系統對多重耐藥菌進行分類管理，制定《多重耐藥菌追蹤隨訪登記表》，并嵌入該院監測軟件中，聯合《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告與處置流程圖》及《臨床科室多重耐藥菌登記表》做好登記，同時護理人員應負責落實隔離控制，對患者實施單間隔離，積極予以抗生素治療；另外，聯合護理部通過《多重耐藥菌消毒隔離措施考核表》監督多重耐藥菌的防控措施的落實情況，并納入質量控制考評中；此外，臨床應聯合感染科醫師對患者進行聯合會診，嚴格控制抗菌藥物的應用，并盡早制定針對性治療方案。 最后由醫務科整理多重耐藥菌相關內容，醫院感染科每個季度召開一次多重耐藥菌聯合會議，公布各科室內這一季度抗菌藥物具體使用情況、常見細菌菌株及藥敏情況、多重耐藥菌防控存在的問題及解決措施，及時解決現有問題。 ④科室感控小組按照相關規定進行核查，并做好防控措施，降低多重耐藥菌醫院感染檢出率，提高抗菌藥物合理應用率。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用頻數和百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多重耐藥菌醫院感染率及抗菌藥物合理應用情況分析

2018 年（未實施分級管理）6 437 例住院病例中27 例發生多重耐藥菌醫院感染，共分離總菌株數814 株，其中多重耐藥菌數113 株，占13.88%；2019 年（實施分級管理）7 093 例住院病例中12 例發生多重耐藥菌醫院感染，共分離總菌株數903 株，其中多重耐藥菌數64 株，占7.09%。 實施分級管理模式前后多重耐藥菌醫院感染構成比差異有統計學意義（χ2=7.354，P<0.05）；且實施分級管理模式前后主要多重耐藥菌為CRE，分別占56.64%和64.06%。感染率及多重耐藥菌分布詳細結果分別見表1、表2。

表1 實施分級管理模式前后多重耐藥菌醫院感染情況對比

表2 實施分級管理模式前后多重耐藥菌醫院感染病原菌分布情況對比

2.2 抗菌藥物合理應用情況

實施分級管理組中多重耐藥菌醫院感染者抗生素合理應用率明顯高于未實施分級管理組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 實施分級管理模式前后抗菌藥物合理應用情況比較

3 討論

近年來，隨著我國醫療技術的迅猛發展，侵入性操作大量增加，給細菌感染提供了機會，各類抗菌藥物的普及以及抗菌藥物的不合理應用，如預防性用藥、過度用藥、不合理聯合用藥、長時間用藥以及經驗性用藥等，特別是廣譜抗生素的濫用導致細菌產生耐藥機制時限縮短，耐藥性強度也不斷增強，繼而導致多重耐藥菌的產生[10-11]。 對多重耐藥菌的預防與控制是確保醫療質量及醫療安全的重要環節，直接關系到患者及醫護人員的健康及生命安全。故醫護人員必須熟練掌握多重耐藥菌相關知識，并且能夠在感染源、感染途徑或易感人群等發生變化時，第一時間做出響應措施[12-13]。醫護人員手衛生、無菌操作以及物品的消毒和患者隔離等均影響多重耐藥菌感染的防控，單純由醫院感染管理科一個部門進行監管顯得力不從心，為此該院主張將分級管理模式用于多重耐藥菌感染防控工作中，并取得了較好效果。

分級管理模式是近幾年出現的一種新型管理模式，其是將醫院分為科室級別和醫院級別，其中醫院級別主要負責制定醫院感染控制相關規章制度及流程，并對感染防控科室的工作進行督導，以規范科室工作人員工作，提高工作質量；另外，科室級別根據醫院級別制定的相關內容落實多重耐藥菌感染管理，并正確進行隔離，合理應用抗菌藥物，以降低多重耐藥菌感染率[14]。 該管理模式下各部門分工明確， 互不干擾的同時又能夠互相監督，一定程度上調動科室工作人員積極性，同時還能有效避免人力資源的浪費[15-16]。 且既往研究認為[3]，分級管理模式能夠提高醫護人員專業知識的掌握，同時提高其操作技能。該研究顯示，實施分級管理組多重耐藥醫院感染率0.16%，低于未實施分級管理組的0.42%；且實施分級管理組中多重耐藥菌醫院感染者抗生素合理應用率為91.67%，高于未實施分級管理組51.85%（P<0.05）。歐志強等人[5]關于分級管理模式在多重耐藥菌醫院感染防控中的應用評價中，分級管理后醫院感染發生率為0.16%，明顯低于分級管理前的0.25%（P<0.05），同時還能提高抗菌藥物合理應用率，該結果與該次研究結果基本吻合。上述結果均進一步說明了分級管理模式能夠一定程度提高各級工作人員專業技能， 降低醫院多重耐藥菌感染發生率。該研究中，實施分級管理前后感染主要病原菌為CRE，其次為CRAB、MDR/PDR-PA，提示在實際臨床抗感染治療工作中，需結合抗菌藥物使用原則，規范抗生素的使用，減少多重耐藥菌的產生，以降低多重耐藥菌感染風險。

綜上所述，分級管理模式用于多重耐藥菌醫院感染防控中，可有效降低感染率，同時提高抗菌藥物合理應用率，同時使該院多重耐藥菌防控工作更加科學、規范，可供臨床參考。該院也將在日后工作中將多級管理模式推廣至其他科室管理工作中，以進一步持續改進醫院管理質量。