抗生素專項處方點評的標準制定與結果分析及臨床改進措施的探析

韓奕

山東省濟寧市兗礦新里程總醫院藥劑科，山東濟寧 273500

當前臨床抗菌藥物濫用的情況較為常見，由該現象引發的病原菌耐藥菌株增加，已經成為了全球性問題[1]?？咕幬飳儆谥委煾腥炯膊〉闹匾幬铮诘蜐舛认逻x擇將某類具有生命活動的微生物加以抑制，進而治療某些疾病[2]。我國各醫院應用抗生素藥物較為廣泛，但是受到臨床用藥不規范的影響，也逐漸影響了抗生素的合理應用，導致耐藥菌株的出現，也增加了不良反應的發生率[3-4]。 原衛生部在2007 年頒布的《處方管理法》以及2010 年頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》提出，三級甲等醫院需要逐步建立健全的專項處方點評制度。另外《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動通知》中提出需要落實抗菌藥物處方點評制度等規定，該院于2019 年1 月正式實行專項點評模式，開展抗菌藥物專項處方點評[5-6]。基于此探索一條利于提高我院處方質量的處方點評模式以及改善措施有著重要意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018 年1—12 月開具的900 張處方（對照組，沒有接受任何干預），選取2019 年1—12 月開具的900 張處方（觀察組，接受抗生素專項處方點評以及改進措施）。處方的來源：婦科、消化內科、骨科。兩組資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

文獻檢索以及抗生素專項處方點評依據，包含調劑藥師、臨床藥師、醫務處以及質控辦，分別選取數名藥劑師以及相關人員，組成處方點評小組，小組成員通過系統檢索PubMed、中文科技期刊全文數據庫、中國期刊全文數據庫、Web of Science 等對抗生素應用的專家共識以及相關指南，并將就指南以及非核心期刊收錄指南進行排除。最后小組成員根據《處方管理辦法》[7]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[8]，并依據藥品說明書為框架，結合檢索的共識以及指南，制定出抗生素專項點評處方。

處方以及醫囑抽樣方法，根據《2011 年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》[9]規定，每月在婦科、消化內科、骨科中抽取15%具有抗生素藥物處方權的醫生，每月約抽取75 張處方進行點評。

處方點評方法：對照組在開具處方時不接受任何干預措施，根據傳統的處方開具流程進行。

觀察組接受抗生素專項處方點評以及改進措施，具體操作如下。

（1）處方點評方法：小組成員對每月抽取的處方進行逐一點評，且填寫處方點評表，該院實施的處方點評表在《醫院處方點評管理規范（試行）》的基礎上進行了修改，包含了藥品金額、處方金額、抗生素金額、抗生素種類及其使用方案等；將每月將發現的問題處方，向處方點評專家組匯報，并做統計、分析，之后反饋至各臨床科室中，由臨床科室將情況反饋于處方醫師，若沒有異議先在科室內部進行談論，將討論結果上報醫務科，再由專家點評組進行匯總、統計，將復議情況通報于點評小組。

（2）處方處理措施：①通過檢索文獻，邀請專家審核的方式，改善傳統的不健全的工作管理制度，建立完善的工作以及管理制度，并建立用藥制度、臨床合理用藥制度，重點建立抗生素用藥制度、抗生素耐藥性監測制度。 ②合理劃分工作內容，對藥劑科主任、臨床藥師、門診藥師進行工作任務劃分，尤其門診醫生負責處方調配前深刻與評價，并由專人負責分析、核對處方、匯總信息，若發現不合理處方隨時與醫生進行直線聯系，確認處方的合理性；臨床藥劑師負責病區定點醫囑用藥核查，且參與病區查房的過程，及時整理患者的臨床資料，建立藥歷，若發現不合理用藥問題，及時與醫生溝通進行反饋。 ③開設門診藥學咨詢窗口，由高級藥學職稱藥劑師在咨詢窗口為患者解答藥物服用說明，且統計藥物不良反應發生率，以提高患者的服藥依從性。 ④行政干預：醫院委任醫務處作為行政管理部門，負責邀請專家對藥劑師、臨床醫生進行抗生素使用的培訓；每次引進新型抗生素后，邀請廠家進行用藥機制、用藥方法、用藥后不良反應說明。

1.3 觀察指標

①對比干預前后抗生素處方點評情況；②對比干預前后抗生素的專項處方點評結果；③分析所有涉及抗菌藥物不合理處方占比。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組抗生素處方點評情況對比

經分析，觀察組處方合理率97.78%（880/900）明顯高于對照組84.33%（759/900），差異有統計學意義（χ2=99.871，P<0.05）；觀察組的處方平均抗菌藥物使用金額明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后兩組處方平均抗生素藥物使用金額對比[（±s），元]

表1 干預前后兩組處方平均抗生素藥物使用金額對比[（±s），元]

對照組（n=900）觀察組（n=900）t 值P 值組別 處方平均抗菌藥物使用金額17.22±2.63 13.23±2.01 36.162 0.001

2.2 兩組抗生素的專項處方點評結果對比

經分析，兩組的無抗生素指征、劑型選擇不合理、用法、用量不合理、聯合用藥不當、配伍禁忌、用藥療程過長、不良反應不明確發生率相比，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組抗生素的專項處方點評結果對比[n（%）]

2.3 分析所有涉及抗菌藥物不合理處方占比

經分析，1 800 張處方中，不合理處方為161 張（8.94%），其中替硝唑片占比最高（29.81%），其次為甲磺酸左氧氟沙星片（18.63%）、左氧氟沙星片（12.42%）、頭孢地尼膠囊（11.80%）等，見表3。

表3 抗菌藥物不合理處方占比（n=161）

3 討論

3.1 醫院門診處方不合理問題

有研究[9]指出，合理使用抗菌藥物可以提高抗感染效率，并且可以降低藥物不良反應的發生率。處方點評指的是對住院用藥以及門診處方用藥合理性的評價，并且采用教育性反饋的方式向臨床醫生提供一系列的建議與意見，旨在提高醫院持續醫療質量改進水平以及藥品的使用質量。

當前臨床上并沒有抗生素專項處方點評模式，也沒有各項規范性的文件以及明確的檢測指標指導，更加沒有完善的專項點評工作表可供參考使用，故而想要建立專項點評機制，需要醫院不斷從自身探索經驗，以總結合理的應用途徑，提升醫院處方治療[10-11]。

該研究中抽取2 年的處方進行點評，結果顯示，觀察組處方合理率（97.78%）明顯高于對照組（84.33%）（P<0.05），在未實施處方點評以及改進措施之前，發現抗生素處方存在以下問題：①沒有適應證應用抗生素，指的是沒有細菌感染診斷，使用抗生素治療，診斷書書寫不完整，沒有預防用藥抗菌藥物的指征；發生該情況的原因與醫生對抗菌藥物應用指征的把握不甚嚴謹，且沒有嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則以及相關規定開具處方，或者火毒依賴抗菌藥物，預防性用藥的指征太廣泛，還有醫生根據患者的要求開具處方的情況；根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中顯示，若沒有按照用藥指征進行規范用藥，則會引起多種不良反應，或者耐藥性，給患者增加負擔[12-13]；點評小組在抽查處方時發現個別病例用藥處方上沒有疾病臨床診斷，且不滿足抗生素使用條件， 甚至在患者實驗室指標正常的情況下，仍然給予抗生素使用， 例如普通感冒患者開具抗生素。②抗菌藥物的用量以及用法不合適，指的是給藥的次數不合適、給藥的劑量不合適、給藥的時機或速度不合適，或者是藥物的溶媒選擇不合適；發生該現象的原因在于醫生認為輸液方便且迅速，則按照輸液處理，或者醫生對藥物的用藥劑量等不清楚；例如口服藥物與靜脈注射藥物有混淆情況。③抗生素用藥劑量、用藥方法不合理，例如頭孢菌素、青霉素類藥物半衰期短，且屬于時間依賴性抗菌藥物，需要一日多次給藥[14-15]。 ④藥物選擇不合理，指的是選擇的藥物對病原體感染沒有效果或者是采用了療效不強的、抗菌藥物，其次沒有根據抗菌藥物臨床應用相關指導文件選擇藥物，或者沒有注意到特殊人群的藥物選擇特點；發生該現象的原因在于醫師對亢進藥物活性以及抗菌譜的了解程度較低，或者是對感染部位病原體原因不清楚，不能夠重視病原學的診斷以及培養，也不能夠準確應用臨床指導原則合理用藥；例如骨科術后患者抗生素藥物使用不合理，再如盆腔疾病應當首選莫西沙星治療，不符合《抗生素藥物臨床指導原則》[16-17]。⑤聯合用藥不合理，在單一用藥可以有效起到抗感染效果時，則不需要采取聯合用藥干預[18-19]。而合理的用藥原則在于及早將致病原確立出來，且醫生熟悉藥物的特性、抗菌譜、不良反應等，也清楚患者的身體情況、肝腎功能情況等，給予合適的藥物進行疾病治療[20]。 該研究在抗生素專項點評中依托了臨床用藥管理專業點評方案，且檢索諸多研究制定了點評流程以及點評標準，不僅提高了抗生素專項點評工作的規范性， 而且若發現抗生素用藥不合理現象，可以及時糾正，從研究結果可以看出，經過處方點評以及改進后，處方不合理使用情況明顯改善。 該研究結果顯示，兩組的無抗生素指征、劑型選擇不合理、用法、用量不合理、聯合用藥不當、配伍禁忌、用藥療程過長、不良反應不明確發生率相比，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2 落實住院部、門診處方點評工作，繼續優化處方開具流程

該院從2019 年正式實行抗菌藥物專項處方點評方法，并根據《醫院處方點評管理規范（試行）》進行了表格的調整，每月由點評小組成員抽取處方進行點評，并將問題處方上報于專家組，由其再進行總結、復議，最后通報于臨床科室中；另外醫院委托醫務處負責處方點評以及改進措施，醫務處邀請專家進行培訓，且在每次有新進抗生素后邀請廠家進行培訓，明顯提高了醫生對抗生素的合理利用率，在一定程度上促進了患者身體恢復，減少了不必要的經濟負擔。

在《規范》中明顯提出，處方藥物使用應當使用規范藥物通用的名稱，且門診開具處方的藥物單張在5 種以內，且所涉及的注射劑使用率需要控制在40%以內。 因此為了進一步提升抗生素水平處方質量， 給予幾點建議：①需要長期創建處方點評工作組，并且有經驗豐富的高級職稱藥劑師負責，由藥劑師學員參與，主要的任務是對處方的具體事項負責，也要對臨床醫生進行藥物的培訓，由于臨床醫生的工作時限不同，工作經驗不同，加之醫院不斷在引進新型藥物，因此小組成員需要定時或者不定時地對醫生進行培訓，使其嚴格掌握抗生素的適應證[24]。 ②規范化的處方點評制度需要在研究中不斷的實踐與完善，其中要明確規范各項點評的流程，確保點評工作有章可循，若只是依靠抽簽點評法依然不能夠解決實際問題，也不利于醫院整體處方質量的提升。 ③優化處方點評流程，在往后的工作中需要從多個角度、多個方面進行處方點評，重中之重便是要提高藥劑師以及臨床醫師的綜合素質，為患者提供最有效的藥物，且處方點評小組最好可以對每張處方進行點評，確保處方點評的專業性、準確性、及時性以及權威性[21]。 ④優化院內的信息系統，醫院在現有的處方點評系統上應當能夠明確藥物的適應證、抗生素使用規范、處方診斷內容的規范性、用藥配伍條件、藥品通用名稱標注、具體用藥方法等，只有醫生填寫全部信息才能夠生成完整處方，發送與藥劑科再由藥劑師進行核對，若發現問題向處方點評小組反應后，待確認后迅速與醫生聯系，及時解決問題，可以有效避免醫患矛盾，提升處方點評質量[22]。

陳相軍等[23]研究中指出，通過專項整治活動后，該醫院的抗菌藥物使用不合理情況明顯降低，但是當前抗菌藥物使用仍然較國家標準高，提示仍然存在著抗菌藥物不合適利用情況。導致該現象的原因較多，主要是由處方點評工作落實不到位，且新藥的普及速度快，醫生不能夠及時掌握新型抗生素的適應證。提示抗生素規范使用是一個任重而道遠的任務，需要各醫院持續努力，以提高處方質量。該院還需要繼續對專項處方點評工作的效果進行監督，后續再進一步將研究結果進行報道。

綜上所述，抗生素專項處方點評以及改進措施的應用明顯提高了該院抗生素的合理利用率，一定程度上提高了該院處方質量，保障了患者生命安全。