重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教應(yīng)用CBL 結(jié)合PBL 模式的分析

吳鐵軍，蘇建斌，劉軍，暨朝林，楊年

瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院急診科，湖南瀏陽(yáng) 410300

重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院危重癥患者搶救治療的重要科 室，具有收治患者病因復(fù)雜、涉及學(xué)科較多、病理生理基礎(chǔ)差異較大等特點(diǎn)，具有較為特殊的診療流程和理論指導(dǎo)體系[1-2]。 因此，重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)往往涉及多學(xué)科知識(shí)，不僅要求學(xué)生關(guān)注疾病的生理病理過(guò)程，更要保證細(xì)胞代謝的穩(wěn)定狀態(tài)以及器官功能的平衡情況。伴隨現(xiàn)階段社會(huì)和醫(yī)療的不斷發(fā)展進(jìn)步，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的要求也不斷提高，常規(guī)教學(xué)模式往往無(wú)法滿足現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，也同樣對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的臨床帶教工作提出了挑戰(zhàn)[3]。為進(jìn)一步提升重癥醫(yī)學(xué)科帶教效果，開(kāi)展CBL結(jié)合PBL 模式十分必要。 CBL 教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，而PBL 教學(xué)主要是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)。 CBL 結(jié)合PBL 模式是臨床教改中應(yīng)用較為廣泛的兩種教學(xué)模式，將其應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)中，有利于適應(yīng)新時(shí)代，創(chuàng)造高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才[4-5]。 該研究選取于該院2019 年9 月—2020 年9 月重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的72 名學(xué)生進(jìn)行分析， 旨在探討在重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教中應(yīng)用CBL 結(jié)合PBL 模式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇72 名于該院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)學(xué)生。 入選對(duì)象根據(jù)教學(xué)模式差異性均分為兩組。對(duì)照組（n=36）中女性學(xué)生33 名，男性學(xué)生3 名；年齡最高24 歲，最低20 歲，平均（22.02±0.73）歲。 研究組（n=36）中女性學(xué)生34 名，男性學(xué)生2 名；年齡最高25 歲，最低20 歲，平均（22.12±0.86）歲。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)工具對(duì)兩組學(xué)生基線資料（性別、年齡）進(jìn)行檢驗(yàn)后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示具有分組研究?jī)r(jià)值。

1.2 方法

對(duì)照組學(xué)生開(kāi)展常規(guī)帶教：由教師根據(jù)教學(xué)大綱和科室規(guī)范進(jìn)行臨床示教，講解危重癥疾病知識(shí)，授課60 min/次，2 次/周。

研究組學(xué)生在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以CBL 結(jié)合PBL 模式：①教學(xué)前準(zhǔn)備：入科后講解CBL 結(jié)合PBL 模式相關(guān)知識(shí)，幫助學(xué)生了解具體教學(xué)方法、流程，幫助學(xué)生逐漸適應(yīng)新興教學(xué)模式。 根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行臨床示教，講解危重疾病基礎(chǔ)知識(shí)和重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)，喚醒學(xué)生對(duì)危重癥理論知識(shí)的記憶。②以案例為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)問(wèn)題：由教師精選4 種典型病例，包括重癥肺炎、慢阻肺急性加重期、心臟驟停、分布性休克，以教學(xué)大綱要求為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)問(wèn)題。③循證階段：教師給出病例，學(xué)生根據(jù)病例情況分小組討論制訂初步診療方案，并提出無(wú)法通過(guò)已學(xué)知識(shí)解決的問(wèn)題。 教師引導(dǎo)學(xué)生帶著問(wèn)題查閱資料、搜集證據(jù)，在課下數(shù)據(jù)庫(kù)、圖書(shū)館等進(jìn)行資料查閱和歸納總結(jié)，搜集解決問(wèn)題的證據(jù)。④真實(shí)案例模擬：根據(jù)臨床實(shí)際案例進(jìn)行情景模擬，以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床情況指導(dǎo)學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行臨床查體、病史采集、病例分析、病情評(píng)估、醫(yī)患溝通等模擬搶救過(guò)程，促進(jìn)學(xué)生將理論知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，主動(dòng)解決相關(guān)問(wèn)題。⑤問(wèn)題解決：開(kāi)展集體討論會(huì)，以小組為單位，進(jìn)行自由討論，每小組排出一位代表進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，其他學(xué)生可及時(shí)補(bǔ)充、糾正，相互分享獲得的新知識(shí)，根據(jù)病例的討論總結(jié)出最佳診療方案。 最后由教師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，分析每一位學(xué)生的表現(xiàn)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①考試成績(jī)：重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)結(jié)束后為學(xué)生進(jìn)行出科考試，內(nèi)容包括危重癥基礎(chǔ)知識(shí)、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂，各項(xiàng)均采用百分制評(píng)分，分值越高表明學(xué)生成績(jī)?cè)胶谩?/p>

②教學(xué)滿意度：出科前為學(xué)生發(fā)放自制滿意率度問(wèn)卷[6]評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意程度，評(píng)分滿分100分，得分＞80 分表明非常滿意，得分50～80 分表示比較滿意，<50 分表示不滿意，總滿意率通過(guò)非常滿意和比較滿意率綜合計(jì)算。

③綜合能力：包括自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、知識(shí)理解能力、問(wèn)題解決能力、臨床思維能力，各項(xiàng)滿分均為100 分，分值越高表示能力越強(qiáng)。

④教學(xué)認(rèn)可度：使用教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷[7]進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查結(jié)果主要體現(xiàn)在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、擴(kuò)寬知識(shí)范圍、提高知識(shí)理解應(yīng)用能力、提高學(xué)習(xí)成就感。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比檢驗(yàn)該次調(diào)研數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比

研究組學(xué)生危重癥基礎(chǔ)知識(shí)、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別研究組（n=36）參考組（n=36）t 值P 值危重癥基礎(chǔ)知識(shí)93.72±3.76 85.44±4.52 8.449＜0.001病史采集體格檢查92.38±4.46 84.56±3.89 7.928＜0.001 92.24±3.14 85.67±6.26 5.628＜0.001病歷分析 診療方案制訂91.46±4.25 84.55±4.18 6.955＜0.001 92.37±3.18 83.46±5.57 8.335＜0.001

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比

研究組教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組學(xué)生綜合能力評(píng)分對(duì)比

研究組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、知識(shí)理解能力、問(wèn)題解決能力、臨床思維能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生綜合能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生綜合能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值自主學(xué)習(xí)能力93.28±3.27 88.57±5.62 4.346＜0.001交流溝通能力知識(shí)理解能力92.48±4.43 87.03±4.27 5.314＜0.001 93.75±3.33 87.25±5.53 6.041＜0.001問(wèn)題解決能力 臨床思維能力94.27±3.43 89.38±6.49 3.996＜0.001 93.54±4.39 88.37±5.58 4.369＜0.001

2.4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)對(duì)比

研究組認(rèn)為教學(xué)可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、 擴(kuò)寬知識(shí)范圍、提高知識(shí)理解應(yīng)用能力、提高學(xué)習(xí)成就感的學(xué)生人數(shù)均高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科收治患者具有病情復(fù)雜、病情危重等特點(diǎn)，涉及到的臨床問(wèn)題較多，若無(wú)法及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題，患者病情變化迅速，嚴(yán)重危及患者生命安全[8-9]。 重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)涉及到多學(xué)科知識(shí)，同時(shí)重癥醫(yī)學(xué)的理論和診療技術(shù)的開(kāi)展日新月異，傳統(tǒng)教學(xué)模式是理論與實(shí)踐分開(kāi)講授的狀態(tài)，以教師講授為主，往往無(wú)法適應(yīng)臨床現(xiàn)階段帶教要求。無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神、自學(xué)能力，不利于發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，難以保證學(xué)生養(yǎng)成創(chuàng)新精神和自主解決問(wèn)題的能力。 因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式往往不適合現(xiàn)階段重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)要求，其教學(xué)改革面臨著較大挑戰(zhàn)，需探索更加適宜、規(guī)范的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[10-11]。

醫(yī)學(xué)教改的主要目的在于培養(yǎng)優(yōu)秀合格的臨床醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)技能、知識(shí)、心理素質(zhì)等多方面的綜合培養(yǎng)[12]。PBL 教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)，通過(guò)圍繞問(wèn)題開(kāi)展的以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。 在PBL 教學(xué)中能夠?yàn)閷W(xué)生提供情景化問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)合作方式探索問(wèn)題的解決方案。 將學(xué)生作為教學(xué)主體，通過(guò)解決問(wèn)題幫助學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生和教師間的互動(dòng)[13-14]。CBL 教學(xué)是以研究具體案例為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用實(shí)際案例，將學(xué)生進(jìn)行分組模擬置入案例場(chǎng)景中，引導(dǎo)學(xué)生思考如何正確有效處理患者，在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，不斷開(kāi)拓學(xué)生臨床思維的教學(xué)模式。CBL 教學(xué)能夠讓學(xué)生參與到教學(xué)中， 提高學(xué)生主動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生相互學(xué)習(xí)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，加深了學(xué)生對(duì)原有乏味、枯燥知識(shí)的理解和靈活運(yùn)用，進(jìn)而有效提升整體教學(xué)效果[15-16]。

該研究結(jié)果表明，研究組學(xué)生危重癥基礎(chǔ)知識(shí)、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂成績(jī)均高于對(duì)照組，研究組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、知識(shí)理解能力、問(wèn)題解決能力、臨床思維能力均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因可知，CBL 結(jié)合PBL 模式在實(shí)施過(guò)程中主要從學(xué)生臨床重癥疾病的識(shí)別診治等臨床思路開(kāi)始培養(yǎng)，能夠充分發(fā)揮學(xué)生潛能，提高其綜合能力和學(xué)習(xí)興趣。 其次，讓學(xué)生以小組形式從真實(shí)案例的情景模擬入手，在練習(xí)過(guò)程中得到提高與實(shí)踐，有效規(guī)避以往理論知識(shí)和臨床實(shí)踐銜接不足情況，提高學(xué)生綜合素質(zhì)水平，進(jìn)而取得更好的臨床教學(xué)效果，提高學(xué)生考試成績(jī)和綜合能力[17-18]。該研究結(jié)果表明，研究組教學(xué)滿意度、教學(xué)認(rèn)可度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因可知，CBL 結(jié)合PBL 模式是實(shí)踐與理論相結(jié)合的教學(xué)模式，能夠?yàn)閷W(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式教育，保證學(xué)生在理論知識(shí)掌握的過(guò)程中有機(jī)結(jié)合臨床案例，通過(guò)典型案例，幫助學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)理解重癥醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，有利于理解和靈活運(yùn)用理論知識(shí)，有利于提高學(xué)生臨床思維，學(xué)生對(duì)教學(xué)模式也表示支持態(tài)度，在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中教學(xué)效果也更好[19-20]。

綜上所述，在重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教中應(yīng)用CBL 結(jié)合PBL 模式能夠取得較為理想的帶教效果，有效提高學(xué)生考試成績(jī)和綜合能力，提升其對(duì)教學(xué)模式滿意程度及認(rèn)可程度。