血管加壓素與心臟手術預后的相關性研究*

李明輝，王曉偉，李京杭

(南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，南京 210029)

心血管外科手術是目前心臟瓣膜疾病、復雜冠心病及復雜先天性心臟病的主要治療方式。在心臟體外循環術過程中，手術創傷及血液與體外循環管道表面接觸引起的炎性因子激活可導致血管內皮功能障礙，導致血管麻痹。血管麻痹的主要表現為對升壓藥物反應不敏感的低血壓[1]。目前發現血漿血管加壓素水平降低是體外循環術后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，靜脈應用血管加壓素類藥物，如垂體后葉素及特利加壓素，可以改善血管張力，降低兒茶酚胺類升壓藥的使用劑量，升高動脈壓，并縮短平均動脈壓達到目標的時間[3]。但是，目前關于血管加壓素對心血管術后患者預后的影響仍不清楚，本研究通過大樣本回顧性研究探討血管加壓素對心血管術后患者死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有數據均來源于MIMIC-Ⅲ(Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅲ)數據庫。MIMIC-Ⅲ是美國貝斯以色列女執事醫療中心(Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC)的重癥患者數據庫，它包含了5萬多名重癥患者詳細的醫療信息。主要的信息有患者的人口學信息、疾病診斷、實驗室檢查結果、生存信息、醫療干預信息、生命體征等。MIMIC-Ⅲ數據庫的優點有數據全面、樣本量大、信息準確可靠,且經過嚴格的去隱私處理[4-5]。本研究提取了6 824例心血管外科手術患者的基本信息及臨床資料。本研究經過貝斯以色列女執事醫療中心及麻省理工學院(Massachusetts Institute of Technology，MIT)機構審查委員會的倫理審核批準(Record ID：37938207)。

1.2 方法

利用PostgreSQL9.6軟件提取所有心血管外科手術患者的如下信息：性別、年齡、死亡時間、入院時間、體重指數(BMI)、合并癥(慢性肺心病、高血壓、慢性心功能不全、糖尿病、慢性腎功能不全、肝臟疾病)、實驗室檢查(白細胞、血小板、血紅蛋白、肌酐、血糖、乳酸)、心率、平均動脈壓、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分及全身炎癥反應綜合征(SIRS)評分。患者的結局指標有30 d死亡率、1年死亡率及長期死亡率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共納入6 824例心血管外科手術患者，其中使用血管加壓素的患者有364例(血管加壓素組)，未使用血管加壓素的患者6 460例(非血管加壓素組)。與非血管加壓素組比較，血管加壓素組心血管外科手術患者有較高的年齡、白細胞計數、肌酐、乳酸、血糖水平、SOFA評分，較高的慢性心功能不全、腎功能不全發病率，較低的紅細胞計數、平均動脈壓，較快的心率，差異均有統計學意義(P<0.05)；血管加壓素組患者高血壓發病率明顯低于非血管加壓素組患者(P<0.05)；血管加壓素組患者30 d全因死亡率(17.3%vs.1.0%)、1年全因死亡率(26.9%vs.3.8%)、長期死亡率(37.6%vs.15.1%)均明顯高于非血管加壓素組(P<0.05)；兩組患者其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對象的基本特征

2.2 血管加壓素與心血管外科手術患者預后的相關性

COX回歸分析發現，血管加壓素的使用與心血管術后30 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及長期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)升高明顯相關，見表2～4。

表2 與心血管外科手術患者30 d全因死亡率相關的因素分析

表3 與心血管外科手術患者1年全因死亡率相關的因素分析

表4 與心血管外科手術患者長期全因死亡率相關的因素分析

3 討 論

心血管外科術后常伴有低血壓狀態，主要原因有低心排綜合征及血管張力不足。術后早期通常需要使用一定時間的升壓藥及強心藥來維持足夠的動脈血壓，以保障術后早期主要器官的有效灌注，幫助機體度過體外循環導致的急性循環衰竭[6]。兒茶酚胺類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺，是目前使用最廣泛的一線血管活性藥物[7-8]。但是不少心臟外科手術患者術后會合并嚴重的低血壓，并且對兒茶酚胺類升壓藥治療反應較差，目前臨床上將這類嚴重低血壓狀態稱為血管麻痹綜合征(vasoplegic syndrome，VS)[9]。

VS目前已是體外循環術后的一種嚴重并發癥，有研究表明心臟術后VS總發生率在10%左右，合并VS的患者死亡率高達25%，VS已成為體外循環術后患者的重要威脅[10]。研究發現，血漿血管加壓素水平降低是體外循環術后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，靜脈應用血管加壓素類藥物，如垂體后葉素及特利加壓素，可以改善血管張力，降低兒茶酚胺類升壓藥的使用劑量，升高動脈壓，并縮短平均動脈壓達到目標的時間[3，10]。MORALES等[11]關于血管加壓素的隨機對照試驗發現，對存在VS高危因素的心臟手術患者，在體外循環前預防性泵入小劑量血管加壓素可明顯減少VS的發生，且對于已發生VS的患者也可明顯減少去甲腎上腺素劑量。同時有研究報道，對并發頑固性低血壓的心臟手術患者使用垂體后葉素治療可縮短低血壓持續時間[12]。

目前對于血管加壓素與心血管術后預后的高質量研究仍較少。2018年CHENG等[13]一項回顧性研究報道，血管加壓素相比去甲腎上腺素并不增加心臟術后患者死亡率，但使用血管加壓素的患者房顫及室性心律失常的發生率較高。而HAJJAR等[14]進行的一項前瞻性雙盲隨機對照試驗發現對于心臟術后VS患者，使用血管加壓素的死亡率為32%，使用去甲腎上腺素的死亡率為49%，血管加壓素組的死亡風險只有去甲腎上腺素組的0.55倍，提示對于VS患者血管加壓素應作為首選的升壓藥。本研究通過分析6 824例心血管外科手術患者的臨床資料發現，血管加壓素的使用明顯增加心臟外科術后的0 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及長期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)，提示使用血管加壓素對心臟手術患者的短期、中期及長期預后的影響都是負面的。

研究報道，血管加壓素的使用可能會增加內臟缺血的風險，且超過0.04 U/min的血管加壓素持續靜脈泵入將會明顯增加心臟術后患者死亡率[15]。本研究結果提示，對于心臟手術患者術后低血壓的處理不能太依賴于使用血管加壓素，應仔細評估患者的左右心功能、容量狀態、血管阻力及手術相關因素，予恰當的治療，盲目使用血管加壓素可能會增加不良事件的發生率。

綜上所述，本研究利用MIMIC-Ⅲ數據庫對心臟外科手術患者進行大樣本COX多因素回歸分析發現，血管加壓素的使用是影響心臟手術患者預后的獨立危險因素，可明顯增加心臟手術患者30 d、1年及長期全因死亡率，提示對于心臟術后低血壓患者是否應該使用血管加壓素治療，臨床上應該進行科學的、謹慎的評估。