加速康復外科理念在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的臨床應用評價*

張 翼，王 剛，董艷平，芮 強，張士虎，何 領，曹仕兵，魏友松，李江利△

(南京中醫藥大學附屬醫院：1.普外科；2.護理部，南京 210029)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫學為依據，優化圍術期措施，最小化手術應激，促進患者術后快速康復。自從2007年黎介壽院士將ERAS理念引入我國后，ERAS已在外科領域廣泛開展，尤其在胃腸外科中應用較為成熟，可有效地促進患者康復，減少手術并發癥的發生，縮短住院時間，減少治療費用[1]。研究表明，將ERAS理念及臨床路徑管理方法引入腹股溝疝手術，能減少手術應激，促進術后康復，增加患者滿意度[2]?；谘C醫學證據，在我國發布的ERAS中國專家共識中，明確提出了術前、術中及術后的ERAS核心項目和措施[3]。促進腹股溝疝術后加速康復主要包括減少手術創傷應激、促進麻醉后胃腸功能恢復、減輕術后疼痛及防治并發癥。本研究根據腹腔鏡下腹股溝疝修補術患者的特點，針對性制訂并實施了的ERAS方案，通過回顧性研究，探討該方案對患者術后康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年6月本院普外科收治的562例采用腹腔鏡下腹股溝疝修補術治療的病例，男506例，女56例；年齡15～87歲，中位年齡63歲；單側斜疝389例，單側直疝67例，單側復合疝21例，雙側疝85例。2018年1月至2020年6月收治的351例患者采用圍術期ERAS方案，設為ERAS組，其中行腹腔鏡下經腹腹膜外修補術(TAPP)234例，行腹腔鏡完全腹膜外修補術(TEP)117例；2016年1月至2017年12月收治的211例患者采用傳統圍術期處理方案，設為對照組，其中行TAPP者177例，行TEP者34例。納入標準：經B型超聲或CT影像學檢查確診，入院第一診斷為腹股溝疝，入院行腹腔鏡下腹股溝疝修補術者。排除標準：(1)疝嵌頓、絞窄，行急診手術者；(2)合并其他系統疾病、無法耐受腹腔鏡手術者；(3)影響實施ERAS臨床路徑者。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。術后3個月左右電話或門診隨訪，共成功隨訪503例，失訪59例，隨訪率89.5%。對患者臨床特性進行分析表明，無論是接受TAPP或TEP，ERAS組與對照組患者年齡、性別、腹股溝疝類型等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，兩組間具有可比性，見表1。

表1 ERAS組與對照組臨床特征比較(n)

1.2 方法

1.2.1手術方式

對照組與ERAS組根據患者情況選用TAPP或TEP，手術流程根據腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南進行[4]，由科室腹壁疝專業組醫師完成。麻醉方式：全部采用氣管插管靜吸復合麻醉。

TAPP：臍上穿刺后建立氣腹，維持氣腹壓力12 mm Hg，穿刺10 mm套管作為觀察孔，患、健側分別于鎖骨中線平臍、臍下5 cm穿刺5 mm套管作為操作孔，于內環上方2 cm處切開腹膜，剝離疝囊、游離腹膜前間隙，疝囊較大者于疝環上方縫閉后橫斷，直疝假疝囊均予縫合關閉，向外側分離髂窩間隙，內側分離進入恥骨膀胱間隙，男性患者精索腹壁化5 cm以上，對于女性患者子宮圓韌帶壁化困難者，采用Keyhole法修補[5]，補片選用BARDTM3Dmax塑形補片或ASPIDETM3D塑形補片，補片展平放置后不進行固定，采用V-LocTM180單向倒刺線連續縫合腹膜。

TEP：臍下行1 cm小切口，切開患側腹直肌前鞘，分離腹直肌與后鞘空間，置入套管后鏡推法進入腹膜前間隙，在臍與恥骨聯合之間三等分點位置分別穿刺5 mm套管，將恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離，疝囊完全剝離，腹壁化精索5 cm以上，補片放置及女性患者子宮圓韌帶處理同TAPP，直視下釋放氣體使腹膜與補片貼合。

1.2.2ERAS措施

對照組采用傳統常規處理，ERAS組按ERAS理念制訂相關措施，主要包括術前ERAS宣教，術前腸道準備及飲食管理，圍術期液體管理，尿潴留預防，術后鎮痛及術后康復活動。具體措施見表2。

表2 ERAS組與對照組圍術期措施

1.2.3術后疼痛評估

術后急性疼痛評估：手術后次日清晨由管床護士采用疼痛數字評分法(NRS)進行評分，以數字0～10表示疼痛程度，0：無痛；1～3：輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛(不能入睡或從睡眠中痛醒)；10：劇痛。根據兩組NRS評分進行比較。術后IPQ調查：術后3個月電話或門診隨訪，根據腹股溝疼痛調查表(inguinal pain questionnaire,IPQ)評估腹股溝區疼痛的程度，將疼痛程度與日?；顒酉嘟Y合進行IPQ評分，能更準確地反映疼痛對日常活動的影響。從隨訪時間1周內最嚴重的腹股溝疼痛，以0～6進行評分，如疼痛對某一個日?；顒佑杏绊憚t加1分，共6分，二者相加即為IPQ評分，分值較高則疼痛對日常活動影響較大[6-7]。對兩組IPQ評分進行統計學分析比較。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者術后進食時間、術后下床活動時間、術后住院時間等；統計術后切口感染、血清腫、尿潴留等。采用NRS量化術后疼痛程度，采用IPQ評估術后慢性疼痛。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術后恢復正常進食及活動時間比較

ERAS組患者TAPP及TEP恢復正常進食時間、術后活動時間及術后住院時間均較對照組縮短(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復正常飲食時間、術后下床活動時間及住院時間比較

2.2 兩組術后急、慢性疼痛比較

在TAPP或TEP患者中，術后第1天疼痛NRS評分在ERAS組及對照組中無明顯差異(P>0.05)；ERAS組IPQ評分與對照組無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后急、慢性疼痛情況比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

與對照組相比，TAPP患者接受ERAS處理后尿潴留發生率明顯降低(P<0.05)，TEP患者在ERAS組尿潴留發生率[5.13%(6/117)]較對照組[14.7%(5/34)]也下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。TAPP及TEP患者，ERAS組與對照組術后Ⅲ、Ⅳ級血清腫發生率及術后切口感染發生率均無明顯差異(P>0.05)。共成功隨訪503例患者，兩組術后3個月內復發率無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術并發癥比較(n)

3 討 論

腹股溝疝屬于常見腹壁疾病，全球腹股溝疝手術年逾兩千萬例，占腹壁疝75%左右[8]。腹股溝疝手術方式分為傳統開放手術(OIHR)和腹腔鏡手術(LIHR)。從20世紀90年代開始，腹腔鏡技術開始應用于腹股溝疝的修補手術，主要包括 TAPP和TEP。LIHR基于“肌恥骨孔”概念，由后入路進行修補，采用補片覆蓋加強整個肌恥骨孔薄弱區域，理論上更符合解剖特點。LIHR具有術后疼痛較輕、恢復快、術后感染發生率低等優點，且不會增加術后復發及并發癥的發生，是治療腹股溝疝安全有效的手術方式[9-10]，符合ERAS微創的理念。越來越多的疝外科醫師選擇LIHR作為治療腹股溝疝的首選手術方式[11]。

術后急性疼痛通常是影響術后恢復的重要因素。減輕術后急性疼痛的措施包括減少手術創傷和術后有效鎮痛。微創手術是ERAS的重要環節之一，最小化手術創傷，降低手術應激，減輕術后疼痛，使患者盡快康復。腹腔鏡疝修補術通常采用腹壁小切口，通過后入路在腹橫筋膜后方進行精細操作，避免開放手術前入路對腹股溝管的破壞和重建，能明顯減少術后急性疼痛發生[12]，符合ERAS的理念。腹腔鏡也通過對手術視野的倍數放大，使手術分離操作更加精細，從而減少術區神經副損傷，避免術后疼痛發生。在ERAS模式下，通常采用多模式術后鎮痛措施。如胃腸道手術中采用羅哌卡因切口浸潤注射劑、非甾體鎮痛藥及腸道特異性鎮痛藥物聯合應用明顯減輕了術后疼痛程度。本研究在ERAS組采用術中羅哌卡因切口局部浸潤注射+NASIDs術后鎮痛，對照組單獨使用NASIDs術后鎮痛，比較了兩組在術后第1天疼痛程度，結果顯示接受TAPP及TEP患者，術后中-重度疼痛發生率均較低，ERAS組與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。TONG等[13]薈萃分析納入8項隨機對照研究分析布比卡因腹膜外注射對TEP術后急性疼痛的作用，結果表明與安慰劑相比，術后疼痛程度無明顯差異，在國際內鏡疝學會指南中也將研究結果作為1A級證據納入，不推薦在TEP術中使用布比卡因切口局部麻醉鎮痛。作者認為，由于LIHR切口僅需采用腹壁0.5～1.0 cm的小切口，疼痛反應較輕，單純使用NASIDs藥物鎮痛已能滿足術后鎮痛要求，聯合使用長效局部麻醉藥進行切口鎮痛并非必要選擇，反而可能增加切口組織水腫，延遲切口愈合的風險。

根據1986年國際疼痛研究協會(ISAP)的定義，持續時間大于或等于3個月的疼痛為慢性疼痛，術后慢性疼痛對患者術后生活質量有明顯的影響，也成為衡量手術質量的重要指標[14]。導致腹股溝疝術后慢性疼痛的因素較為復雜，可能與年齡、性別、心理因素、術中神經損傷、疝囊的處理、補片類型、網片的固定方式及手術方式等多種因素相關[7]。本研究在術后3個月采用IPQ來評估腹股溝疼痛程度及對患者日常生活的影響，結果顯示，行TAPP和TEP患者，盡管ERAS組與對照組無明顯差異，但兩組術后IPQ評分均值均小于2分。文獻報道也表明，對照開放手術，LIHR能明顯減少術后慢性疼痛[15]，LIHR通過更精細的解剖，減少腹股溝管的破壞性操作，同樣也減少術后慢性疼痛發生。同時，術前進行細致的心理輔導，術中精細操作，避免副損傷，減少疝囊結扎，盡量避免牽拉鉗夾精索和輸精管，注意疼痛三角神經的保護，減少使用釘槍固定，均能在一定程度上緩解術后慢性疼痛的發生。

減少術前禁食、禁飲時間及早期恢復飲食是ERAS的重要內容之一，也是增加患者舒適度的主要因素。隨著禁食、禁飲時間增加，患者口渴、饑餓不適、低血糖發生及不良心理反應均隨之增多，導致內分泌應激反應增強。根據ERAS標準干預措施，術前6 h禁食，術前2 h禁飲，并給予口服碳水化合物溶液，術后麻醉清醒后即可進食流質，有效減輕患者口渴、焦慮等不適，增加患者滿意度。同時能避免機體水、熱量、蛋白質攝入不足，減少圍術期靜脈補液總量，有利于減輕手術應激，促進組織修復。

尿潴留是腹股溝疝術后常見并發癥之一，有研究表明，坦索羅辛可預防LIHR術后尿潴留發生[16-17]，但仍然存在爭議。在本研究的ERAS管理流程中，對于高齡患者及有良性前列腺增生病史患者，術前給予坦索羅辛口服干預，術中臨時導尿，術畢即予以拔除尿管；而非高齡及無相關病史者，術前囑排空膀胱，不進行導尿，減少因導尿對尿道黏膜的損傷。結果表明，行TAPP患者中，ERAS組尿潴留發生率明顯低于對照組(P<0.05)，而在行TEP術患者中兩組無明顯差異，可能與樣本量較小有關，有待后期擴大樣本量進行前瞻性的隨機對照研究。同樣本研究也對比分析LIHR術后常見的并發癥如切口感染、血清腫的發生率。結果發現，在兩種術式中，ERAS組與對照組中切口感染及Ⅲ、Ⅳ型血清腫的發生率無明顯差異， ERAS圍術期干預措施并未增加血清腫及切口感染的發生，對LIHR患者術后康復是安全有效的。

綜上所述，通過ERAS標準化圍術期干預措施盡可能地減少了外科手術對機體的應激，促進腹股溝疝患者術后各項功能更快地恢復到基線水平，提高患者滿意度，縮短住院時間；標準化治療過程，也有助于降低醫療成本，使醫療資源得到合理配置。本研究還存在不足之處，希望能開展前瞻性、多中心的研究來進一步細化ERAS方案，促進ERAS在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的推廣與應用。