十味溫膽湯聯合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛心律失常患者心率變異性的影響

朱云霞，崔曉敬，李文英，張志強

（廊坊市中醫醫院心內科，河北 廊坊 065000）

發生心律失常時，患者血流動力學發生變化，加重患者冠脈缺血、缺氧，是導致患者病情加重和心源性猝死的重要原因之一。美托洛爾是選擇性β1 受體阻斷劑，可抑制心律失常發生，是治療冠心病心律失常的常用藥物[1]。研究[2]顯示，美托洛爾在治療心律常的同時可能誘導心律失常發生，在美托洛爾治療的基礎上聯合中醫藥可提高治療效果。中醫認為本病的病理變化無外乎虛實兩方面，虛者為氣、血、陰陽虧損，實者以痰濕內阻或心脈瘀滯，致使氣血不暢。虛實之間可互相夾雜或轉化，實證日久，正氣虧耗可見氣、血、陰、陽虧損，而虛證日久往往兼見痰濁瘀血。十味溫膽湯源自《證治準繩》具有祛痰安神寧心之功效，本研究以十味溫膽湯聯合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛型冠心病心律失常獲得良好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月－2020 年3 月在我院就診的86 例冠心病心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο?。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各43例。對照組男24 例，女19 例；年齡51～76 歲，平均（66.09±8.14）歲；病程2～18 年，平均（8.72±5.08）年。觀察組男21 例，女22 例；年齡50～79 歲，平均（67.13±9.07）歲；病程2～16 年，平均（8.14±4.02）年。2 組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吣挲g＞18 歲，對研究知情并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準 冠心病西醫診斷標準參照《冠心病合理用藥指南（第2 版）》[3]，心律失常診斷參照《室上性快速心律失常治療指南》中有關快速心律失常的診斷標準[4]；中醫辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]。

1.3 排除標準 排除合并心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全者；長期酒精依賴、藥物依賴或有吸毒史者；Ⅱ度以上房室傳導阻滯；妊娠期、哺乳期女性；嚴重感染性疾病、惡性腫瘤者；對研究所用藥物過敏者；精神障礙或嚴重認知功能障礙者。

1.4 治療方法 對照組給予冠心病二級預防方案治療，同時給予琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康，國藥準字H20140780，規格：每片47.5 mg）初始劑量為每片23.75 mg，每日1 次，2 周后根據患者病情逐漸增加至每次47.5 mg，每日1 次。觀察組在對照組的基礎上給予十味溫膽湯治療，方劑組成：人參10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，熟地黃12 g，半夏10 g，酸棗仁30 g，遠志15 g，枳實10 g，五味子6 g，甘草6 g，水煎至200 mL，分早晚2次溫服。2組患者均治療4周為1療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評價標準 參照《實用內科學》[6]擬定：顯效、有效、無效，有效率指顯效+有效患者所占百分比。

1.5.2 心電圖指標 治療前后采用動態心電圖記錄儀記錄患者R-R 周期數，評估RR 間期標準差（SDNN）、RR 間期平均值標準差（SDANN）、相鄰RR 間期差值均方根（RMSSD）、相鄰NN 之差超過50ms 百分比（PNN50）。

1.5.3 心功能指標 治療前后采用彩色超聲多普勒檢測左心室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心臟指數（CI）。

1.5.4 中醫癥狀評分 滿分21 分，得分越高說明癥狀越嚴重。

1.5.5 不良反應發生率 觀察患者治療過程中的不良反應發生率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件包進行統計學數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組心率變異性比較 見表1。

表1 2 組心率變異性比較（，n =43）

表1 2 組心率變異性比較（，n =43）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.2 2 組臨床療效比較 見表2。

表2 2 組臨床療效比較（，n =43） 例

表2 2 組臨床療效比較（，n =43） 例

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組治療前后中醫癥狀積分比較 見表3。

表3 2 組治療前后中醫癥狀積分比較（，n =43）分

表3 2 組治療前后中醫癥狀積分比較（，n =43）分

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后心功能指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后心功能指標比較（，n =43）

表4 2 組治療前后心功能指標比較（，n =43）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療過程中不良反應相比較 對照組出現頭暈3 例，惡心2 例，低血壓1 例，不良反應發生率13.95%；觀察組出現頭暈2 例，惡心2 例，不良反應發生率9.30%，2 組患者不良反應發生率相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病引起的心律失常主要是因為冠狀動脈對心臟起搏和傳導系統供血不足導致的，心肌血液供應不足或中斷，相對應的起搏傳導系統就會發生功能或結構改變引起心律失常[7]。另一方面長期冠狀動脈供血不足造成心肌細胞結構和功能改變，病變心肌可能發出異常的沖動，導致心律失常。心率變異性指逐次心跳周期差異的變化情況，正常心臟搏動有一定的心率變異性，如果變異性減低，可引起不同程度心功能障礙和（或）心律失常，甚至發生心源性猝死[8]。SDNN是連續正常R-R 技巧的標準差，SDANN 是24 h 內連續每5 min 內的正常R-R 技巧平均數的標準差，SDNN和SDANN 是衡量心率變異性的最為常用指標，標準差越大，心率變異性越高，心源性猝死風險越低。rMSSD 為相鄰R-R 間期之差的均方根值，對比性更強，主要反映迷走神經的活性。PNN50 是R-R 差值＞50 ms 心搏數在24 h 內所占R-R 技巧總數中的百分值，也是反映迷走神經活性的方法。研究[9]顯示，冠心病發生心源性猝死的主要原因是嚴重的室性心律失常，心臟自主神經活動失調是重要原因，又與迷走神經活動下降和交感神經活動相對占優勢有關。對急性冠脈綜合征后患者的研究顯示，心率變異性SDNN ＜50 ms的患者較＞100 ms 的患者猝死風險度增加5.3 倍[10]。有研究[11]認為對冠心病患者尤其是急性冠脈綜合征后猝死風險度的預測，心率變異性較LVEF、心功能分級等更為敏感，相關性也較強，目前已成為對冠心病預后常用的評估指標。美托洛爾是高選擇性β1 受體阻滯劑，對心臟、心室肌、心房的特殊傳導均有一定作用，可拮抗β-腎上腺素能受體，減少Na+、Ca2+內流和K+外流，從而改變心臟的自律性，具有良好的抗心律失常作用[12]。雖然美托洛爾治療冠心病心律失常療效確切，但長期應用仍不可避免會導致新的心律失常，尤其是在左心功能不全的情況下。

中醫認為，其病位在心，關乎腎、脾、肺及肝四臟，冠心病患者因痰濁、氣滯、血瘀令心脈滯澀不暢，久病多虛，如心氣虛、陽虛或虛弱等導致氣血陰陽不相銜接，氣陰不足，神氣失守，心脈失養而心悸，氣陰兩虛是其發病根本。心悸雖為虛證，然不論卒發之際或間斷又持續發作之時，證多標實為主，臨床常見氣陰兩虛兼痰濁壅盛之證候，針對病機，治宜益心氣，復之帥血，滋心陰，復之心臟得養，氣有依附，除濕化痰，疏理氣機，為氣血運行通渠開道。十味溫膽湯源在《證治準繩》，方中以人參益氣扶正固本以治生痰之源，熟地黃、五味子滋潤陰液，半夏、陳皮燥濕化痰，枳實調氣行痰，茯苓利水滲濕，酸棗仁、遠志補心安神，甘草調和諸藥，以上藥物共用使陰復痰去，心神得安?，F代藥理學研究顯示，人參有效成分人參皂苷Re 可增加心肌血流量、穩定抗氧化系統、調節凋亡蛋白表達，從而發揮抗心肌缺血作用[13]；人參皂苷Re 還可具有鈣離子控制、ATP 敏感性鉀通道調節、膜穩定等功能，對觸發性、缺血性、折返性心律失常均有治療作用；熟地黃提取物可促進心肌梗死大鼠模型心肌組織血管新生，減少細胞凋亡，保護心肌組織[14]；五味子有效成分五味子甲乙素可調節氧自由基相關酶表達，減輕氧化應激水平，改善血管內皮的舒張作用，改善心肌功能，對心肌缺血再灌注損傷具有明顯保護作用[15]；半夏浸劑對氯化鋇所致室性早搏和腎上腺素所致室性心動過速均有明顯拮抗作用[16]；陳皮有效成分甲基橙皮甙可降低冠狀動脈阻力、增加冠狀動脈流量，降低血壓，減慢心率，作用強度約為茶堿的1/4～1.2[17]；枳實具有濃度性的升壓效應，可明顯加強心肌收縮力，減慢心率和增加心輸出量[18]；酸棗仁有效成分總皂苷可抑制心肌細胞釋放乳酸脫氫酶，傳達減緩心律失常的效果[19]；遠志提取物具有抗心肌缺血和抑制細胞內鈣增加作用[20]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且患者心率變異性（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）、心功能（LVEF、CI、SV）、中醫癥狀積分改善程度均高于對照組，2 組患者不良反應發生率無顯著差異。提示十味溫膽湯聯合美托洛爾治療氣陰兩虛兼痰濁壅盛型心律失?？筛纳苹颊咝穆首儺愋裕岣咝墓δ埽档桶Y狀積分，提高治療有效率，安全性良好，值得臨床推廣應用。