基于臨床護理分類系統的重癥監護室電子護理記錄系統的開發與應用

劉宏見，牟紹玉，羅靜，冉琴，黃子權

(1.重慶醫科大學附屬大學城醫院 重癥醫學科，重慶 401331；2.重慶醫科大學 護理學院，重慶 400016)

護理信息化建設是護理學科發展的重點方向[1]，標準化護理術語的應用是實現標準化護理信息表達和護理數據共享的關鍵[2]。臨床護理分類系統(clinical care classification，CCC)[3]是國際公認的標準化護理術語體系，其結構化標準化編碼記錄方式可以提高臨床護理人員的工作效率，實現標準化護理信息表達。美國、韓國、伊朗等國家已將其應用于臨床護理實踐[4]。課題組前期研究[5]已證實，中文版2.5 CCC可用于我國重癥監護室(intensive care unit，ICU)的護理記錄。本研究基于CCC(中文版2.5)設計開發了結構化電子護理記錄系統，臨床應用效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年6月至2021年1月，采用方便抽樣法選取重慶市某三級甲等綜合性醫院ICU的174例急危重癥患者及19名ICU護士為研究對象。共納入174例患者，其中男99例(56.90%)、女75例(43.10%)；年齡30～89歲，平均(59.79±24.58)歲。共納入19名護士，其中男4例(21.05%)，女15例(78.95%)；年齡23～31歲，平均(28.05±2.55)歲；ICU工作年限均>1年，平均(4.00±1.73)年，本科及以上學歷占63.16%(12/19)。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCC的電子護理記錄系統的開發

1.2.1.1 成立研發團隊 由主任護師1人、副主任護師1人、醫學信息學副教授1人、統計學副教授1人、重癥醫學科護士長1人、ICU專科護士3人及電子病歷開發工程師3人組成。

1.2.1.2 設計部署 (1)設計理念：按照中文版2.5 CCC的框架層次和編碼結構[6]來構建電子護理記錄系統功能模塊和使用路徑，支持結構化書寫和數據統計；(2)開發環境：基于面向服務體系架構[7]，服務端采用JAVA技術開發，客戶端采用C#語言技術開發；(3)數據環境：使用mssqlserver數據庫；(4)部署方式：應用端支持Windows系統，服務端支持Linux以及Windows系統，既可以單一的直接連接數據庫，也可以采用集中部署的方式多客戶訪問數據庫。

1.2.1.3 基礎功能 共有6個功能模塊。(1)機構管理：能接入機構信息，支持多層級設置、機構上下級設置、機構合并等功能；(2)用戶管理：具有用戶登錄和用戶信息維護功能；(3)部門管理：機構下屬部門的維護，可以將用戶跟部門進行關聯，支持用戶所屬部門的調動功能；(4)權限管理：主要是用戶權限的分配管理；(5)知識庫管理：將中文版2.5 CCC內容導入知識庫，并遵照框架結構中活動、腸/胃、心臟循環、認知神經、應對、體液容量、健康行為、藥物、代謝、營養等21個護理要素[8]為一級菜單，以護理診斷和護理措施為二級菜單，以護理活動類型(評估/監測/評價/觀察、護理/執行/提供/協助、教導/培訓/指導/監督、管理/轉介/聯系/通知)和臨床結局(好轉、穩定、惡化)為三級菜單；(6)列表管理：用于界面網格及列表維護。見圖1。

圖1 CCC術語結構框架與知識庫菜單設置圖

1.2.1.4 應用功能 包括4大類應用功能。(1)接口管理：預留醫院信息系統端接口，可以直接從端口獲取在院患者基本數據；(2)患者管理：用于患者基本信息以及狀態的維護管理，可以通過接口獲取或者手工填寫患者基本信息，也可以更改患者在院狀態和患者在院信息；(3)結構化書寫：用于護理病情觀察的結構化書寫，具有模板編輯、書寫內容結構化管理、自定義結構化節點管理、知識庫直接調入、結構化數據存儲等功能；(4)統計分析：可以自定義設置分析條件、分析方式、展現方式，同時支持多種格式的直接導出功能。

1.2.2 基于CCC的電子護理記錄系統的應用 使用之前，對19名ICU護士進行標準化護理術語理論知識及系統使用培訓。試運行1個月后，于2020年6月至2021年1月在ICU應用。護士記錄時從知識庫中的三級菜單中逐級調用相應的術語并保存。護理記錄保存后，系統將自動彈出“護理記錄耗時統計”和“術語匹配情況”對話框，護士填寫書寫用時及術語匹配情況。

1.2.3 質量控制 由ICU護理文書質控小組成員，按照護理文書書寫規范的要求，每日對電子護理記錄的正確性、及時性進行檢查記錄。

1.2.4 評價指標 (1)護理文檔記錄時間。(2)護理術語的使用情況：以電子護理記錄系統中CCC術語使用的頻次和使用率來評價。使用率(%)=實際使用項目數/總項目數×100%。(3)護理術語匹配情況：將輸入的護理術語與知識庫中術語進行匹配，其匹配程度分為3類:完全匹配的術語歸為“成功”,未找到輸入術語歸為“失敗”,部分匹配歸為“次優”。(4)護理術語中健康形態、護理要素、護理診斷及護理措施、護理活動類別、護理結局的的分布情況。

1.2.5 統計學處理 將電子護理記錄系統收集的數據資料錄入Excel 軟件進行統計分析，計數資料以頻次和百分比表示。

2 結果

2.1 基于CCC的電子護理記錄系統護理文檔記錄時間 護士每次文檔錄入的平均時間從170.5 s縮短到95.5 s。

2.2 護理術語使用情況 共錄入護理術語24 990條，其中護理診斷5052條，與之對應的護理結局術語5052條；護理措施術語7443條，與之對應的護理活動7443條。176項護理診斷術語中實際使用93項，使用率為52.80%。201項護理措施術語中實際使用108項，使用率為53.73%。

2.3 護理術語的匹配情況 護士從知識庫中選擇護理診斷和護理措施術語，匹配“成功”的占89.43%(11 174/12495)；“次優”的占9.55%(1193/12 495)；“失敗”的占1.02%(128/12 495)。

2.4 健康形態、護理要素、護理診斷及護理措施、護理活動類別、護理結局的的分布情況 健康形態分布情況見表1，護理要素分布情況見表2，排名前10位的護理診斷及護理措施分布見表3。

表1 健康形態類別分布情況[n(%)]

表2 護理要素分布情況[n(%)]

表3 使用頻次前10位的護理診斷名稱及護理措施(N=174)

本研究中護理活動類別按出現頻次由高到低排序，見表4。ICU患者護理結局出現頻次由高到低排序依次為穩定3900次(77.2%)；好轉1113次(22.03%)；惡化39次(0.77%)。

表4 護理活動類別分布(n=7443)

3 討論

3.1 基于CCC的電子護理記錄系統能反映ICU護理工作特點及患者病情特點 統計顯示護理措施術語出現頻率較高的是血液樣本采集和檢查，導管護理、體位護理和生命體征監測等；而“護理/執行/提供/協助”和“評估/監測/評價/觀察”是ICU患者主要的護理活動類型，占97.10%，與Moss等[9]的研究結果一致，與國內某ICU的研究[10]結果78.95%接近。這與ICU危重患者的護理工作特點相吻合；健康形態中功能和生理類之和占全部健康形態的66.57%，該分布特點與ICU主要收治急危重癥患者，以生理性和功能性健康問題為主的病情特點相符。該數據高于我國臺灣某醫療中心的研究(52.7%)[11]，低于國內某ICU(86.76%)[10]及某骨科病房(86.4%)[12]研究，原因可能與本次研究的ICU患者平均年齡不足60歲，疾病種類以中毒、損傷、呼吸系統疾病和腫瘤為主的分布有一定關系。

3.2 基于CCC的電子護理記錄系統實現了標準化護理信息表達 護理記錄時護士通過菜單式選擇CCC護理術語，系統能以編碼形式將術語在后臺儲存，能實現對護理術語的自動提取及統計分析。實現了標準化護理信息表達，有利于護理信息在不同機構和地區間共享。從知識庫中選擇所需護理診斷和護理措施術語的成功率為89.43%，說明CCC護理記錄系統在ICU具有較好的實用性。

3.3 基于CCC的電子護理記錄系統能提高ICU護理工作效率 該系統設置了結構化電子記錄模板，護士錄入文檔的平均時間從170.5 s顯著減少到95.5 s，充分證明結構化護理記錄能有效提高工作效率[13]，同時也提示護理記錄的效率與護士對系統操作的熟練程度有關。

3.4 局限性與展望 本研究僅在一所醫院的ICU使用，病種有限，研究時間有限，其研究結果和結論有一定局限性，后期將開展多中心研究進一步證實。