老年輕度認知功能障礙早期識別最佳循證證據總結

汪亞男，顧艷葒，謝傳桃，仇如霞

(1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，護理部，上海 200240；2.復旦大學 護理學院，上海 200032)

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是處于正常衰老和老年癡呆之間的一種過度狀態，其主要表現為超出年齡范圍的記憶功能損害和(或)其他方面的認知功能障礙，但不影響一般的日常生活，且尚未達到癡呆的診斷標準，即癡呆的前期階段[1]。調查數據[2-4]顯示，60歲及以上MCI的患病率達13.1～42%，且每年約有10.2%～33.6%的MCI患者進展為癡呆[5]，5年內進展為癡呆的比例高達70%[6]。MCI具有雙向轉化性，該階段認知功能具有可塑性，研究[7]表明，10%～40%的MCI患者可恢復正常認知4～5年以上，對MCI患者進行早期識別，有助于及時給予專業幫助，從而延緩老年人向癡呆轉變的進程，對患者、家人和社會均具有積極的作用，有助于減輕家庭和社會負擔[5]。目前，國內外已有老年MCI早期識別的相關指南與專家共識，但尚未形成統一、規范的老年MCI患者早期篩查流程，因此本研究總結老年MCI患者早期識別的最佳證據，為制定科學的早期評估流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題 基于文獻回顧，采用PIPOST界定證據整合的健康問題。證據應用目標人群(poulation，P)：老年MCI患者；干預措施(intervention,I)：認知功能評估相關措施；使用證據的專業人員/患者(professional，P)：老年MCI患者、臨床醫護人員、家庭照顧者；結局(outcome,O)：主要結局指標：認知功能、語言能力、精神行為癥狀等；證據應用情景(setting,S)：醫院和社區衛生服務中心；證據類型(type of evidence,T)：指南、專家共識和系統評價。

1.2 檢索策略 檢索BMJ 最佳臨床實踐(British medical journal best-practice,BMJ)、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、安大略省注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)網站、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Nursing Consult數據庫、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方和維普等數據庫。英文檢索詞為：“elderly” “mild cognitive impairment/cognitive impairment/dementia/” “cognitive assessment/cognitive evaluation”；中文檢索詞：“老年人”“輕度認知障礙/認知障礙/認知癥”“認知評估/早期識別/早期篩查”。檢索時限為建庫至2020年8月。

1.3 證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為老年MCI患者；所涉及的推薦措施與認知評估相關內容；研究類型為臨床實踐指南、專家共識和系統評價；發表語言為為中文或英文。排除標準：僅包括推薦意見，缺乏且無法追蹤到指南制定的方法學；文獻質量評價未通過的研究；重復文獻、摘要、系統評價計劃書。

1.4 證據的評價標準 指南的質量評價標準使用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]。專家共識、系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)進行評價[9-10]。

1.5 文獻質量評價 由2名經過循證培訓的研究人員獨立完成質量評價，若存在分歧，由第3人進行裁決。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索，共獲得相關文獻28篇，經過閱讀全文，最終納入文獻11篇[11-21]，其中指南3篇[11-13]，專家共識1篇[14]，系統評價7篇[15-21]。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 本研究納入3篇指南[11-13]，各領域標準化百分比及指南質量評價結果具體見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價 本研究納入專家共識1篇[14]，專家共識所有條目的評價結果均為“是”，整體質量高，均準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價 本研究納入系統評價7篇[15-21]，其中有2篇系統評價[19，21]滿足所有評價標準(11個條目)，5篇[15-18，20]系統評價均滿足9個條目以上，總體方法學質量整體較高，均準予納入。

2.3 證據匯總 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014版)[22]對納入的證據進行等級劃分，并根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI推薦強度分級原則，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過證據提取和整合，總結了包括評估對象、評估內容、評估工具和后續隨訪4個類別的18條老年MCI患者早期識別的最佳證據。見表4。

表4 老年MCI早期識別的最佳證據匯總

3 最佳證據分析

第1條證據涉及評估對象。指南[11,13]指出，應該對MCI早期癥狀保持警惕，對于表示擔心或認知受損的老年人群應該進行MCI評估。MCI反映了一種病理狀態而不是正常的認知功能老化，因此早期識別和明確臨床診斷尤為重要[23]，有助于防止和延緩老年人認知功能由MCI階段向癡呆階段轉化，亦可成為患者及其照護者獲得關鍵支持和護理服務的重要途徑之一[7]。

第2～8條證據闡述了評估內容。在認知正常和認知障礙的人群中記憶障礙與整體認知功能具有密切的關系，記憶障礙是遺忘型MCI患者的核心癥狀[12]。相關證據均[11-12]指出，部分MCI患者存在導致認知功能障礙的可逆因素，如不良生活習慣(如吸煙、大量飲酒、腹型肥胖等)、慢性疾病(如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等)。在認知功能尚能逆轉階段，積極采取相應的干預治療，早期控制和去除可逆危險因素，可能成為MCI管理的第一步[24]。日常生活能力是反映老年人生活質量的重要指標，其水平的高低對MCI向癡呆的轉歸具有一定預測作用[25]。研究[26-27]發現，握力和步速與認知障礙的發生及進展關系密切，與整體認知功能、語言與定向力呈正相關，建議對老年人進行認知功能評估時，可將握力與步速作為輔助指標。MCI患者最常見的精神行為癥狀為抑郁、焦慮、淡漠和易激惹等[12,28]。精神行為癥狀是MCI向癡呆轉化的危險因素，不僅影響患者的生活質量，且增加家庭照顧者負擔[29]。因此，建議MCI的診斷要將認知功能篩查和臨床評估相結合，對有認知功能障礙的患者認真評估其獨立日常生活能力和體能評估，評估MCI潛在可逆危險因素并加以干預。

第9～16條證據指出了MCI的評估工具，如MMSE、MoCA量表等。MMSE量表在鑒別MCI與正常人時敏感度較低，敏感度和特異度分別為65.4%和63.4%[12]。MoCA量表涵蓋的認知領域較MMSE廣，是專門為篩查MCI而設計，在識別MCI時有較高的敏感度(80%～100%)和特異度(50%～76%)[17,19]。FCSRT測試被認為是在鑒別MCI時有較好的靈敏度(76%)和特異度(81%)，對MCI轉化為癡呆也有較好的預測價值[12]。Yang等[20]開展的一項系統評價發現，步行速度測試作為一種簡單、專業的獨立工具，可以作為老年MCI患者潛在篩查工具。研究[21]證實，計算機認知功能評估在視覺功能障礙和言語功能障礙的診斷方面與傳統紙筆法相比具有較高的準確性、敏感性和特異性。因此，依據現有的最佳證據，建議醫務人員首選MoCA量表對老年人群進行認知功能的早期篩查，對于有條件的門診，嘗試使用計算機化認知功能評估，以提高MCI篩查的敏感度和準確性。

第17至18條證據圍繞認知功能的監測和隨訪。指南和專家共識[12,14]均指出，應該對疑似診斷的MCI患者進行長期隨訪。建議對醫務人員進行認知功能篩查的培訓和繼續教育，醫務人員應具備對認知障礙的早期篩查和識別能力，定期組織對60歲及以上老年人進行基本的認知功能篩查，對于初篩陽性的患者給予就醫指導并加強隨訪[7,30]。

4 小結

本研究總結了老年MCI患者早期識別的最佳證據，建議醫護人員使用MoCA量表對60歲以上的老年人進行認知功能的篩查，評估MCI患者的日常生活能力、精神行為癥狀和可治療的危險因素，動態監測患者認知功能的變化[18,25]。但是，本研究納入的證據多來源國外，缺乏本土化研究的支持，在臨床實際應用時，建議證據使用者需要充分考慮不同文化環境，結合臨床情景，判斷性選擇最佳證據。