Meleis轉變理論在護理實踐中的應用及研究進展

溫華，陳長英，安慧穎，唐涵，郜心怡，陳怡楊，董詩奇

(1.鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院 質量控制科，河南 鄭州450000；3.河南省人民醫院 護理部，河南 鄭州，450000)

20世紀60年代，Meleis將轉變(transition)這一概念引入護理領域發展出轉變理論[1]。處于轉變階段的個體極易受壓力及環境的影響，觸發角色、支持系統、健康狀況或能力等的相關改變[2]，增加了臨床護理工作及管理的難度。因此，近年來護理工作者逐漸重視轉變/過渡理論，并將其廣泛應用于護理實踐中[3-6]。因此，本文將對轉變/過渡理論在國內外臨床護理實踐中的應用及研究進展做出綜述，以期為相關護理研究提供支持。

1 理論介紹

1.1 理論的來源與發展 “transition”一詞最早的意思是“事情或事物由一個階段經歷轉變而進入另一個階段”，之后在不同領域得到應用發展[7]。Van Gennep[8]將其描述為不同儀式的變化，如分離、轉變/過渡、合并等，每次轉變都會產生新的自我，并賦予“成人禮”的重要意義。在心理學領域，轉變被定義為發展階段和生命周期的發展。Erickson[9]進一步描述心理發展的具體階段，并提出個體需要在每個階段中掌握沖突，完成各種任務實現生命的穩定過渡。在20世紀60年代，“轉變”被應用在護理領域，早期被定義為從一個生命階段、條件或狀態到另一個生命階段、條件或狀態的轉變[1]。Meleis基于符號互動論和角色理論對個體過渡的性質和經驗進行探討[10-11]，將轉變描述為個體在生活發生變化時所經歷的過程，發展出轉變理論，目的是描述、解釋和預測個體在各種變遷中的經歷。

1.2 理論的主要內容 轉變理論主要包括轉變性質、轉變條件、反應模式和護理療法4個核心概念[12]；其中轉變性質、轉變條件、反應模式三者之間互相作用，護理療法被視為影響和接受以上3個要素反饋的重要干預，可為改善健康提供支持；而對轉變過程和結果的評價指標構成了轉變的反應模式。具體見圖1。

圖1 轉變理論框架圖

在該理論中，轉變性質包括轉變的類型、模式和屬性。其中轉變的類型主要包括4種[13]：(1)發展型轉變指個體必經的人類生命周期的變化發展，如從幼年到老年等；(2)情境型轉變指個體由于社會角色、居住地、工作地的變化或教育而產生轉變，如家庭成員成為照顧者、從醫院出院到家庭/社區等；(3)健康-疾病型轉變指個體因健康和疾病狀態的變化引起的相關行為轉變，如從患病到治療恢復；(4)組織型轉變指通過組織內部改變領導、結構和流程引發的變化，如新模式或新政策導致的轉變等。轉變的模式包括單一型、多樣型、連續型、同時型、相關型和獨立型，說明轉變的模式涉及多重性和復雜性，難以單獨考慮[14]。轉變的屬性包括意識(個體對轉變體驗的感知、理解與認識)、參與(個體參與轉變過程的程度)、變化和差異、轉變的時間跨度、關鍵點和事件，以上屬性的差異均會影響個體能否順利完成轉變[12]。轉變的條件指可能促進或阻礙順利轉變過程/結局的因素，包括個人因素(文化信念、態度、知識和準備等)、社區因素(家庭和朋友的支持、衛生保健人員的信息支持、咨詢等)和社會因素(社會文化、政策等)[12]。理論形成初期，Meleis就已總結了影響個體轉變的共性關鍵條件，主要包括意義、期望、知識和技能水平、環境、計劃準備以及情緒和身體健康等[15]。轉變的反應模式包括個體經歷轉變的過程和結局，其中過程指標主要包括聯系感、互動、尋求定位、建立信心和應對，結局指標包括獲取控制感、重建認同感[12]；順利轉變的過程/結果指標包括：獲得角色特定技能、增強自我效能和自信、減少焦慮、積極應對、角色掌控、幸福感和身份適應等[16]。在個體經歷轉變時，護理人員提供的可以改變或影響轉變過程/結局的干預措施-護理療法，主要包括個體準備情況評估、創造轉變準備條件、角色補充[12]，可在其中發揮積極促進的中心作用，幫助個體順利完成轉變，減少風險因素的干擾[17]。需重點指明的是，教育是幫助個體實現順利轉型的主要方式[10]。護理工作者可通過充分評估個體所經歷轉變的性質、條件，了解個體的轉變體驗，充分為個體創造條件，利用有利因素，規避不利因素，為個體健康順利的轉變創造有利環境，并通過對個體在轉變中的過程/結果指標進行評估，以確定個體是否順利完成轉變。

2 轉變理論在護理臨床實踐中的應用及研究進展

2.1 在臨床角色管理實踐中的應用 在臨床實踐中，涉及多種角色轉變管理。Korukcu等[3]在轉變理論的指導下，探索產下先天畸形嬰兒的婦女向母親角色轉變的過程，訪談總結出3個主題：轉變的推動和阻礙因素、反應模式及護理治療。Duggleby等[4]研究發現，照顧者角色轉變經驗與希望水平會影響照顧者的生活質量；之后，Duggleby等[18]基于照顧者的轉變經驗及Meleis轉變理論中的核心概念，為社區中患癡呆及多種慢性病的老年人照顧者開發了自我管理、多成分的網絡干預項目(My Tools 4 Care)以促進照顧者適應在角色和生活中的轉變。這些研究表明在臨床實踐中指導護理團隊制定以家庭、患者為中心的過渡護理計劃，干預內容基于新角色的特定需求，可以促進新角色順利轉變與適應。

除此之外，臨床護士角色的轉變同樣需關注，Pilat等[19]依據轉變理論框架研究護士在工作中由普通護士發展到護士管理者的角色轉變背景，并確定了相關的五個主題：期望、基本知識技能、準備教育、尋求同事支持和指導以及不可能精通角色。提示在臨床護理實踐的個人角色轉變中，可根據角色特點進行針對性能力培養及心理干預，有效提高對新角色的適應，促進角色成功轉變。

2.2 在臨床出院管理實踐中的應用 在臨床轉變情境中，從醫院到家庭的出院轉變復雜且涉及多方面內容。Weiss等[5]根據轉變理論指導編制了出院準備度量表,量表有成人版、父母版,適用于評價不同類型患者的出院準備度。Ekim等[6]研究顯示，基于轉變理論制定的由護士主導的兒童哮喘出院干預計劃，對照顧者哮喘管理自我效能感有顯著提升效果，并有效降低了再急診入院率。Lerret等[20]研究以轉變理論為框架，概念化小兒器官移植受者從醫院到家庭環境轉變的父母照護經歷，發現轉變會隨時間而變化，要求護士通過預期評估需求為之后的轉變到家庭提供最佳支持。國內出院轉變管理，多集中在慢性病或術后患者及其照顧者出院準備度研究，但研究較為局限，大都為現狀調查及影響因素探索研究，基于理論的干預性研究較少[21]。蔡利[22]以轉變理論和行為改變理論為基礎,構建初置管腹膜透析患者出院準備度的干預方案, 結果顯示對患者的出院準備度、出院指導質量、生活質量及應對效能水平具有增益作用,增強其自護能力,降低非計劃性再入院率。因此，未來護理管理者可考慮相關因素，根據實際情況，基于理論支撐發展適合我國的、實用的出院轉變管理模式，提高護理延續性及協調性，避免患者重復入院導致醫療成本的增加。

2.3 在臨床過渡護理模型構建中的應用 在臨床護理中的轉變相關研究中，轉變理論的主要內容被作為框架指導基礎，發展出許多專注于特定人群或特定實踐領域的過渡模型用作研究指導。如Mackavey[23]利用轉變理論與護理過渡模型結合，發展出連續性傷口護理過渡模型，幫助護士在處理難愈傷口的過程中，改善患者預后及滿意度，一定程度上消除住院與居家之間的護理能力差距。Chao等[24]對乳腺癌幸存者轉變經驗研究與理論內容進行整合分析，整理出一個綜合的乳腺癌幸存者從治療后到自我管理的整合過渡模型，在轉變理論原有主要概念中補充提出了在不同維度上乳腺癌幸存者轉變經驗的促進及抑制因素，如個人、人際、組織、社區、社會，并增加不確定性為乳腺癌婦女轉變的屬性，使照護人員充分認識乳腺癌幸存者自我管理的轉變條件，為評估轉變準備并進行早期干預提供了理論依據。國內目前在臨床過渡護理領域開展的研究大多為ICU重癥患者的轉出過渡護理[25]。國內過渡期護理研究大多缺乏理論支持，模式較單一，多為簡單的健康宣教，護理延續性不足，且提供服務的范圍較局限，未來需借鑒國外過渡護理模式相關研究成果，基于理論發展本土化的多模式過渡護理，擴大服務范圍。

3 小結

綜上所述，Meleis轉變理論的發展和演變與護理實踐密切相關，理論框架清晰，易于理解和推廣應用。臨床護理領域中常涉及到各種類型的轉變，給個體生活帶來各種復雜變化，通常需做出重大調整，發展新技能或學習適應新的身份/環境以適應變化。該理論提供了一個模型框架，可以系統全面地觀察與轉變有關的現象，護理人員及領導者所面臨的挑戰是要理解轉變過程，并制定有效的干預措施，幫助個體/群體完成積極轉變，重新獲得穩定和幸福感。但是轉變性質的多樣性、復雜性和多維度，需要在未來的研究和實踐中進一步探索，國內應鼓勵針對轉變現象進行相關研究，通過理論驅動開發護理干預措施，通過干預研究的證據來支持理論發展，加強理論與臨床實踐的結合。