不同體溫管理策略對老年單肺通氣患者腦氧飽和度變化率和術后譫妄的影響

王靜玉，符聰，荀玉月，鄧曙雨，方平

(浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院 麻醉手術中心，浙江 寧波 315000)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)因側臥位、通換氣效率下降、肺內分流等因素致腦氧供/需失衡誘發術后譫妄(postoperative delirium，POD)的發生[1]，根據氧離曲線所示體溫每降低1℃血液中氧合血紅蛋白的氧釋放將減少7%[2]，因此老年OLV患者的體溫保護對維持氧供/需平衡、減少POD的發生具有重要意義。本課題組前期研究[3]發現，采用充氣式保溫毯進行保溫43℃ 1 h后調整為38℃繼續保溫的體溫管理策略，有利于患者圍術期體溫保護和麻醉恢復。本研究采用近紅外光腦氧飽和度(regional saturation of cerebral oxygenation，rScO2)監測老年OLV患者的腦氧供/需平衡變化，觀察不同體溫管理策略對rScO2變化率和POD的影響，探討其降低POD的機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月至2020年4月，便利抽樣法選擇寧波市某三級甲等醫院行胸腔鏡下肺葉切除術的96例老年患者為研究對象。納入標準：年齡≥65歲、手術時間≥120 min、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：貧血、體溫異常者、術前簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]評分不能配合者。本研究經醫院倫理委員會審核批準(KY2019PJ001)并經患者(或授權人)簽署知情同意書。共入組101例患者，剔除5例數據缺失，最終納入96例老年患者。根據隨機數字表法，將患者分為中檔組(M組)、綜合組(Z組)和高檔組(H組)，各32例。三組患者的性別、年齡、文化程度、室溫、手術時長、切口長度、輸液量、失血量、術前MMSE評分、OLV時間等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后行橈動脈和頸內靜脈穿刺置管，麻醉誘導后行雙腔支氣管插管并維持合適潮氣量、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳分壓并根據需要術后鎮痛。

1.2.2 體溫干預方法 三組患者在常規保溫基礎上實施不同的體溫管理策略。(1)M組：患者入手術室至手術結束，采用充氣式保溫毯(full bodymodel 30000，3M)持續給予38℃升溫；(2)Z組：采用充氣式保溫毯保溫43℃ 1 h后調整為38℃直至手術結束；(3)H組：充氣式保溫毯持續給予43℃至手術結束。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 rScO2及rScO2變化率 采用近紅外光腦氧飽和度監測儀(型號:FORE-SIGHT MC-2030C，CAS)測量rScO2值。本研究將OLV開始前5 min內rScO2的平均值設為患者rScO2的基線值。rScO2變化率=(基線值-術中rScO2最低值)/基線值×100%[5]。

1.2.3.2 生命體征 (1)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；(2)體溫及體溫變化率：患者入手術室后首次體溫測量均使用耳溫槍(IRT6520，博朗)測得并記為基線值。術中體溫測量以鼻咽溫為準，是在氣管插管的同時將測溫探頭(深圳美的連醫療電子股份有限公司，型號W0001F，批號：JA20181110009)經右側鼻孔置入鼻咽部以連續監測患者核心溫度。體溫變化率(%)=(基線值-術中最低值)/基線值×100%。于患者入室(T0)、麻醉后(T1)、OLV后30 min(T2)、OLV后60 min(T3)、OLV后90 min(T4)、手術結束(T5)分別記錄rScO2、MAP、HR、CVP、SpO2值及鼻咽溫。

1.2.3.3 POD的發生率 采用李娟等[6]修訂、漢化的中文版意識模糊評定法(confusion assessment method，CAM)量表評估患者術后第1天、3天、第7天(或出院前)的譫妄發生情況。該量表包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期改變等11個項目。各項目評分采用4級評分法。1分為不存在，2分為輕度，3分為中度，4分為嚴重，總分11～44分。以22分作為評估譫妄的界值，≥22分以上提示譫妄的可能性大。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.67。

1.2.3.4 發熱 以鼻咽溫≥37℃為發熱，觀察并記錄三組患者術中發熱的例數。

1.2.3.5 蘇醒期躁動情況 本研究采用Riker等[7]編制的Riker鎮靜-躁動量表(Riker sedation-agitation scale,SAS)評估患者的蘇醒程度。具體標準：1分不能服從指令及交流、對強烈刺激無或僅有輕微反應；2分不能服從指令及交流、對軀體刺激有反應或有主動運動；3分能服從簡單指令但又很快入睡、嗜睡、輕輕搖動或語言刺激可喚醒；4分安靜且容易喚醒、能服從指令；5分焦慮或身體躁動但經言語提示或勸阻可安靜；6分需要保護性束縛且需反復語言提示或勸阻；7分在床上輾轉掙扎或翻越床欄、拉拽并試圖拔出各種導管、有攻擊醫護人員行為。當SAS評分≥5分為蘇醒期譫妄。

1.2.3.6 疼痛程度 采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]于術后第1天、第3天、第7天(或出院前)對患者的疼痛程度進行評估。總分0～10分,0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，評分越高，表示疼痛程度越重。

2 結果

2.1 三組患者不同時點的體溫比較 三組患者測得體溫隨時間延長呈逐步下降趨勢，T2～T5時點Z組和H組的體溫均高于M組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 三組患者各時點體溫比較

2.2 三組患者不同時點的rScO2比較 三組OLV后rScO2呈下降趨勢至手術結束接近基線水平，T3～T4的rScO2值由高到低，依次為Z、H、M組(均P<0.05)。見圖2。

圖2 三組患者不同時點局部腦氧飽和度比較

2.3 三組患者不同時點的生命體征比較 三組患者OLV期間T2～T3的SpO2值低于T1時點；T2～T3的HR高于T1時點(均P<0.05)。Z組T3～T5期間的CVP小于該組T1時點，亦小于M組與H組；T4時點Z組患者腦灌注壓(約等于MAP-CVP)高于M組和H組(均P<0.05)。見表1。

表1 三組患者不同時點的生命體征比較

2.4 三組患者術中及術后情況的比較 三組患者體溫變化率、rScO2變化率、術后第1天POD例數和蘇醒期躁動發生率，見表2。

表2 三組患者術中及術后情況的比較

2.5 三組患者體溫變化率與rScO2變化率和術后是否發生POD的相關性分析 結果顯示，所有患者的體溫變化率與rScO2變化率呈正相關(r=0.453，P<0.05)、rScO2變化率與術后是否發生POD呈正相關(r=0.387，P<0.05)、體溫變化率與術后是否發生POD呈正相關(r=0.619，P<0.05)。

3 討論

3.1 綜合組體溫管理策略可維持體溫穩定 老年肺部手術患者因開放胸腔、反復液體沖洗、側臥位下充氣保溫毯與患者接觸面積小等不利因素而誘發圍術期低體溫[9]。本研究顯示，為彌補此階段老年患者熱量的快速丟失，將Z組和H組均給予43℃的暖風持續充入保溫毯內，對比M組給予中檔38℃的暖風充入，分析后提示M組雖也給予保溫，但由于熱量補充有限，機體體溫仍出現明顯下降。患者入室后1 h應用43℃的溫度管理策略更符合生理。隨著手術的持續進行在T3～T5時點由于影響熱量丟失因素趨于穩定，此階段患者體溫下降較為平緩，提示機體需要額外補充的熱量需求減少。因此本研究設計Z組對比H組，將43℃的保溫溫度下調為38℃以減少熱量供給，發現Z組患者術中因體溫過高而出現發熱和蘇醒期躁動的患者均少于H組，提示此階段減少熱量供給的體溫管理策略更符合生理需求。Z組的體溫管理策略有利于維持老年OLV患者術中的體溫穩定。本研究結果和Sessler等[10]研究一致。

3.2 綜合組體溫管理策略可改善腦氧供/需失衡狀態 本研究結果顯示，T4時點三組患者rScO2均達最低點，但Z組rScO2高于其它兩組與其中心靜脈壓低于H和M組有關。這可能是術中低體溫時機體毛細血管閉合，血液大多集中于較大的靜脈血管中，而良好的保溫有助于機體末梢循環充分開放，使原本集中于中、大靜脈中的血液分布到周圍組織中，有利于減少心臟前負荷和增加腦灌注壓；另一方面根據氧離曲線推導體溫每升高1℃氧釋放增加7%[2]。三組患者的體溫變化率和 rScO2變化率呈正相關，印證了上述推斷，故維持圍術期體溫穩定可提高腦灌注壓、增加腦氧供以改善OLV患者腦氧供/需失衡狀態。

3.3 綜合組體溫管理策略可降低POD發生率 POD為術后1周內或出院前發生的一種原因不明的急性、可逆性精神狀態改變，以神經認知功能受損為主要特征的急性腦病綜合征[11]。老年OLV患者術后POD的危險因素均可直接或間接造成腦缺血缺氧性損傷致rScO2下降[12]。腦供/需失衡后神經系統促炎細胞因子和小膠質細胞釋放增加，使老年患者本已脆弱的血腦屏障通透性進一步受損引發海馬區神經元細胞死亡和神經認知受損[13]。本研究術前各組患者MMSE評分和術后疼痛均無統計學差異，而M組POD發生率高于其他兩組提示與各組術中rScO2變化率有關。因此Z組的體溫管理策略有利于降低老年OLV患者POD的發生率。

3.4 本研究局限性 研究對象因左、右側肺部手術致不同程度的肺內分流影響氧合存在一定差異；術中由于在患者前額行rScO2監測，這使得麻醉深度監測難以進行，而這一因素也將對術后譫妄產生影響；受研究時間和條件限制，各組樣本量偏少可能存在一定的數據偏移。