基于Meta分析的中國護士離職傾向影響因素模型構建

戴振威，馬偉光

(北京協和醫學院 護理學院，北京 100144)

護士短缺是影響全球衛生事業發展的重要因素，也是我國護理事業面臨的巨大挑戰之一[1]。離職問題是護士數量上升的重要制約因素[2]，離職傾向則是離職行為的直接前因變量，也是預測離職行為最有效的指標[3]。研究[4]顯示，我國20.2～56.1%的護士具有較高的離職傾向。護士的離職傾向是多種社會心理因素綜合作用的結果，組織支持感、工作倦怠、工作滿意度等均可對護士的離職傾向產生影響[5-8]。但既往研究多關注單個社會心理因素對護士離職傾向的影響，較少考慮多個變量綜合作用的路徑與機制。本文擬通過Meta分析對既往研究進行整合，用相關矩陣準確闡釋多種社會心理因素間的關系及其對護士離職傾向的綜合效應，再采用結構方程模型對Meta分析形成的相關矩陣中變量間的復雜路徑關系進行定量估計，其結果可為制定針對性策略以降低護士的離職傾向，進而降低護士的離職行為提供更為可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 對中英文文獻中涉及組織支持感、工作倦怠、工作滿意度、離職傾向的文獻進行檢索，主要檢索中國期刊全文數據庫、中國科技期刊全文數據庫、萬方數據庫和Pubmed數據庫，并通過谷歌學術進行文獻補查。離職傾向中文檢索詞為“離職傾向”“離職意愿”；英文檢索詞為“turnover intention”“intention to leave”“intent to leave”“intention to quit”“intent to quit”“quit intention”；工作倦怠檢索詞為“工作倦怠”“職業倦怠”；英文檢索詞為“job burnout”“work burnout”；工作滿意度中文檢索詞為“工作滿意度”，英文檢索詞為“job satisfaction”；組織支持感中文檢索詞為“組織支持感”“組織支持”；英文檢索詞為 “organizational support”。檢索時間為1981年3月15日至2020年7月30日。

1.2 文獻納入和排除標準 文獻納入標準：(1)研究類型為實證研究且匯報了所研究的四個變量間至少一種關系的Pearson相關系數，若只報告了多維度的多個相關系數，則取相關系數的均值；(2)研究對象為中國注冊護士。排除標準：(1)研究對象為實習護士或其他非注冊護士；(2)未報告所需相關系數；(3)無法獲得全文的文獻。共查得文獻138篇，剔除重復及與研究主題不符的文獻29篇，再采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評價標準[9]對文獻質量進行評價，刪除評分<4分的24篇文獻，最后納入85篇文獻。

1.3 資料分析方法 本研究使用CMA 3.3(Comprehensive Meta-analysis 3.3)軟件進行Meta分析，并用Amos 24.0軟件進行結構方程模型構建和分析。由于不同研究對各個變量進行測量時所使用的量表有所不同，因此Jak等[10]建議通過集合相關矩陣代替協方差矩陣對模型進行擬合。具體過程為，首先通過Meta分析計算各研究變量的集合相關矩陣，再通過結構方程模型對組織支持感、工作滿意度、工作倦怠、離職傾向這四個變量間兩兩的相關系數進行整合，并通過相關矩陣進行參數估計和假設檢驗[10]。Meta分析采用相關系數作為效應量，通過R-Fisher’s Z-R的步驟來整合變量之間的關系，利用樣本量作為加權值，計算每組相關的平均效應量[11]。用Q統計量檢驗研究間的異質性，用Fail-Safe-N檢驗發表偏倚[10]。

2 結果

2.1 護士組織支持感、工作倦怠、工作滿意度和離職傾向的相關分析 Q檢驗結果表明，研究間存在異質性(P<0.05)，因此采用隨機效應模型合并效應量[12]；Fail-Safe-N檢驗顯示，失效安全篇數遠大于納入研究篇數的5倍，提示無發表偏倚[12]。Meta分析結果顯示，組織支持感與工作滿意度呈正向相關，與離職傾向、工作倦怠呈負向相關；離職傾向與工作倦怠呈正相關，與工作滿意度呈負相關(均P<0.01)；各相關系數的置信區間均不包含0，表明各變量之間的相關均具有統計學意義，變量間可能存在影響的關系。見表1。

表1 護士組織支持感、工作倦怠、工作滿意度和離職傾向的相關分析

表2 護士組織支持感、工作倦怠、工作滿意度和離職傾向之間的模型擬合指數

結果顯示，組織支持感對工作滿意度呈直接正向影響、組織支持感對工作倦怠呈直接負向影響、組織支持感和工作滿意度對離職傾向呈直接負向影響、工作倦怠對離職傾向呈直接正向影響。因此，本研究中假設H1、H2、H3、H4和H5成立見表3。離職傾向的R2=0.417，提示組織支持、工作滿意度、工作倦怠等3個變量可以解釋離職傾向41.7%的方差。

表3 護士組織支持感、工作倦怠、工作滿意度和離職傾向之間的路徑系數

使用參數型自助法檢驗中介效應[15]，見表4。結果表明，組織支持不僅對離職傾向有直接影響，也可通過工作滿意度和工作倦怠對護士的離職傾向產生影響，因此本研究的假設H6和H7成立。其中組織支持對離職傾向的直接效應占總效應的比例為41.1%(0.218/0.530)，工作滿意度的中介效應占總效應的比例為26.6%(0.141/0.530)，工作倦怠的中介效應占總效應的比例為32.39%(0.171/0.530)。

表4 護士組織支持感、工作倦怠、工作滿意度和離職傾向之間的中介效應檢驗及效應量比較

3 討論

3.1 組織支持感對護士離職傾向的預測作用 本研究結果顯示，組織支持感不僅可對護士的離職傾向產生直接影響，還可通過工作滿意度和工作倦怠對離職意愿產生間接影響，模型中組織支持感對離職傾向的總效應點估計值為-0.530，其直接效應占總效應的比例為41.1%，表明護士的組織支持感對離職傾向有較大的直接反向預測作用。既往研究證實，組織支持感低的護士更容易感受到生活或工作中的挫敗感，繼而引發生理與心理上的壓力，而長期處于應激狀態則會增加護士的工作疲潰感與工作熱情的耗竭，引發倦怠情緒，工作滿意度大大降低，這是護士產生離職意愿的重要原因[16]。 因此，護理管理者應關注各因素對護士離職意愿產生的直接與間接作用，通過提升組織支持，改善工作環境以提升護士工作滿意度，降低工作倦怠等多種策略，最終降低護士離職傾向，減少離職行為。

3.2 工作滿意度對護士離職傾向的預測作用 本研究結果顯示，工作滿意度對離職傾向的總效應點估計值為-0.224，提示工作滿意度可直接反向影響護士的離職傾向，這與Gebregziabher等[17]研究結果一致。有研究[18]顯示，工作滿意度低的護士更容易去尋求其他替代性工作，甚至產生離職行為，以獲取舒適的工作體驗。因此，護理管理者應充分重視護士的工作滿意度，通過采取多種激勵措施提高護士的工作滿意度，以降低護士的離職傾向。

3.3 工作倦怠對護士離職傾向的預測作用 本研究結果顯示，工作倦怠對離職傾向的總效應點估計值為0.356，提示工作倦怠對護士的離職傾向有正向預測作用。有研究[3]顯示，高工作倦怠狀態不僅是護士產生離

職傾向的重要預測因子，各種原因導致的價值感缺失、組織支持感過低、角色沖突，工作自主性差等都可能誘發護士產生工作倦怠。當護士對工作產生倦怠心理時，將降低其心理彈性和工作積極性，從而使其產生離職意愿[19]。因此，護理管理者可通過增加組織支持、改善護士心理環境、合理配置人力資源、增加護士數目、降低護士的工作負荷等多種策略降低護士工作倦怠，進而降低護士的離職傾向[20]。