切開復位交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的臨床療效

陳 利 張國波 侯秀云 孫燕俠 吳偉東 王 健 蔡志雄

遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院小兒外科，廣東省珠海市 519100

兒童肱骨髁上骨折(SCHF)在肘部損傷占比可達到50%～70%，在兒童全身骨折中占27%，主要骨折群體為5～12歲兒童，骨折高峰期處于6～7歲[1]。兒童時期肱骨髁上骨折是肘部最常見的骨折，主要表現為功能障礙、畸形、疼痛、患側肘關節腫脹等癥狀，在嚴重的伸直型骨折，還可能出現肱動脈損傷。依據肱骨髁上骨折受傷機制，可分為屈曲型和伸直型，其中伸直型占90%，屈曲型占2%～10%。根據骨折移位程度，Gartland 將伸直型的肱骨髁上骨折分為 3 型，Ⅲ型損傷通常是斜行骨折合并嚴重的移位和旋轉。隨著醫療技術不斷改進，兒童肱骨髁上骨折在治療中，嚴重血管損傷等并發癥發生比例明顯減少。但有研究結果顯示，仍然有較高的概率會發生肘內翻畸形，針對現有情況，需依據供肱骨髁上骨折的診斷情況提出有利治療措施[2]?；诖?，本文選取Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒為觀察對象，分析對其采取不同治療方法的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年8月—2019年8月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒82例進行分組，每組41例，對照組中男22例，女19例，年齡1～13歲，平均年齡(7.45±0.58)歲；觀察組中男23例，女18例，年齡1～12歲，平均年齡(6.48±0.51)歲，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：所有患兒均符合Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折臨床診斷標準；所有患兒家屬對此次研究均知曉同意，并自愿簽署知情同意書[3]；本研究經倫理委員會批準；患兒處于損傷7d內。(2)排除標準：臨床資料不完整患兒；無法耐受手術患兒；不接受手術治療患兒；病理性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒；與本病診斷不相符患兒。

1.3 方法 觀察組行切開復位交叉克氏針固定治療。依據患兒實際情況給予全身麻醉或臂叢麻醉，輔助患兒取仰臥位，幫助患兒于胸前放置患肢，術區皮膚使用5%安爾碘消毒液消毒，鋪蓋無菌巾后對患兒皮膚加以保護。行肘關節后外側入路，依次切開各層組織。沿肌間隙進入，充分暴露出骨折斷端。并對嵌插組織和斷端淤血進行清理，直視下牽引，進行骨折斷端復位，探查骨折部位前后、左右是否出現臺階，參考健側實現良好復位后，對患肢肘關節部位軸線進行合理調整，用2mm克氏釘從外上髁并與肱骨干呈45°穿入到內上方，再次對骨折部位軸線進行觀察，確認骨折對位對線良好，由骨折近端外斜側選擇1枚規格為2mm的克氏釘向內下至肱骨內上髁穿入對側骨皮質。之后對是否發生肘內翻情況進行再次檢查，目視肘關節攜帶角，通過采取外側加壓法獲取良好軸線，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。對照組行閉合復位克氏針固定治療。依據患兒實際情況給予全身麻醉或臂叢麻醉，輔助患兒取仰臥位，于外展架上幫助患兒外展患肢，便于手術過程中做好相應操作，使用1%安爾碘溶液消毒，對患兒皮膚加以保護，之后鋪蓋無菌巾。通過拔伸牽引，糾正旋轉和重疊移位，緊接著對前后移位和側方移位情況做好處理。完成手法整復后，最大限度屈曲肘關節，通過C型臂透視了解是否獲取良好復位，在無旋轉后進行移位，在保持骨折復位位置的同時，采用規格為2mm的克氏釘呈45°從外上髁穿入至肱骨縱軸方向，確?？耸厢斢诠钦劬€通過，并將骨折近端的內側骨皮質穿透，然后再采用相同規格的克氏釘，交叉于骨折線上方，并確?？耸厢攲鹊墓瞧べ|穿透。此外，在穿針過程中注意對尺神經加以保護，在穩定骨折固定后，對是否良好的肘關節活動進行檢查，之后剪短針尾并折彎，做好無菌敷料包扎，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。

1.4 觀察指標 (1)參照Flynn肘關節臨床功能評定標準評價兩組患者肘關節功能，處于0°～5°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為優；處于6°～10°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為良；處于10°～15°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為一般；處于>15°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為差[5]。治療總有效率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)肘關節屈伸功能：患者外固定解除后開始進行功能鍛煉，對雙側肘關節的屈伸度數在臨床檢查時做好記錄。隨訪時采用臨床測量法進行測量，攜帶角呈負值時，表示有肘內翻畸形[4]。(3)觀察并記錄兩組患者復位后肘內翻發生率，發生率與臨床效果呈反比。(4)觀察并記錄兩組患者手術情況，相關指標包括手術時間、住院時間及術中出血量。

2 結果

2.1 兩組治療療效對比 觀察組治療總有效率比對照組更高(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表1所示。

表1 兩組治療療效對比[n(%)]

2.2 兩組健側屈伸度和術后攜帶角減少度對比 觀察組術后攜帶角減少度顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組健側屈伸度比較則無顯著差異(P>0.05)。如表2所示。

表2 兩組健側屈伸度和術后攜帶角減少度對比

2.3 兩組復位后肘內翻發生率對比 觀察組復位后肘內翻發生率為4.76%，明顯低于對照組的21.43%，差異顯著(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表3所示。

表3 兩組復位后肘內翻發生率對比

2.4 兩組手術情況對比 與對照組相比，觀察組手術時間、住院時間更短，術中出血量更多，差異有統計學意義(P<0.05)。如表4所示。

表4 兩組手術情況對比

3 討論

兒童肱骨髁上骨折發生率較高，10歲以下為主要骨折群體，骨折分型中最常見的為伸直尺偏型，占90%～95%，若在治療過程中未做好相應處理，很可能引發前臂Volkmann缺血性攣縮，骨折畸形愈合過程也可能發生肘內翻畸形，對患兒的肘關節外觀和功能造成不利影響，需采取手術治療加以矯正。有研究結果顯示，肱骨髁上骨折與肘內翻并發的概率在5%～75%[5]。因此，兒童肘內翻畸形是肱骨髁上骨折最常見、最嚴重的并發癥。

在兒童肱骨髁上骨折的治療中，閉合復位經皮克氏針固定治療由于不需要手術切開皮膚，手術損傷小，術后瘢疤痕不明顯，患兒家屬更容易接受。因此閉合復位經皮克氏針內固定是大多數兒外科醫生的首選治療方式，已取得顯著的臨床療效，雖然C型臂X線機透視下對兒童肱骨髁上骨折采取閉合復位經皮克氏針固定治療，可以對骨折端的對位情況清晰查看，但因受到體位因素的影響，需要臨床醫生具備嫻熟的技巧，且閉合復位克氏針交叉固定手術使得尺神經損傷的風險增高，目前實際的治療效果仍有爭議。尤其在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的治療中，閉合復位往往比較困難，手術時間長，且容易導致肱動脈、尺神經損傷。因此，慎重選擇手術方式，規范治療兒童肱骨髁上骨折，預防患兒出現肘關節畸形，避免造成尺神經損傷才是治療的關鍵。切開復位交叉克氏針固定治療可獲取滿意的復位效果，很少出現并發癥，且可快速恢復關節活動，降低發生肘內翻的概率。為了保證Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的治療效果，在治療期間，應參考健側攜帶角的大小，保證盡快恢復患者骨折斷端對位對線，并徹底糾正正尺橈偏，堅持旋轉及前后移位原則，在治療理念中納入恢復滿意攜帶角，從而提升治療有效率。本次試驗結果顯示，觀察組治療總有效率比對照組更高；觀察組術后攜帶角減少度數、復位后肘內翻發生率比對照組更低(P>0.05)；而兩組健側屈伸度比較則無顯著差異(P>0.05)；觀察組手術情況比對照組更優(P<0.05)?？梢姡虚_復位交叉克氏針固定治療可獲取更加顯著的治療效果，能夠保證治療安全性，提升患者的生活質量。

總而言之，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒采取切開復位交叉克氏針固定治療，能夠有效預防尺神經損傷，縮短手術時間，于直視下達到解剖復位，減少術后提攜角丟失和肘內翻畸形發生率，因此在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療中，切開復位克氏針內固定術比閉合復位克氏針內固定術更具優勢。