腎移植術后雙側乳頭狀腎癌1例

洪 鵬，田曉軍，趙小鈺，楊飛龍，劉 茁，陸 敏，趙 磊△，馬潞林△

(北京大學第三醫院1.泌尿外科，2. 病理科，北京 100191)

腎移植是目前終末期腎病患者最佳的治療方式，隨著腎移植技術的不斷進步和免疫抑制藥物研發的不斷發展，腎移植術后患者的生存期也有所延長。但是同時，腎移植患者術后的遠期并發癥也逐漸引起重視，當前惡性腫瘤已成為繼心血管疾病和感染后造成腎移植患者死亡的第三大原因[1]。

相關研究顯示腎移植患者發生腫瘤的風險較正常人高3～5倍，且發病年齡較早[2]，其中腎癌的發生風險相對較高，約為正常人的3～15倍[3]。透明細胞腎癌和乳頭狀腎癌是腎移植術后較常見的兩種腎癌類型。北京大學第三醫院2020年收治了1例腎移植術后雙側腎乳頭狀腎癌患者，現報告如下。

1 病例資料

患者男性，37歲，2007年10月曾于北京大學第三醫院行腎移植手術，術后規律服用免疫抑制劑，定期復查。患者2020年10月復查B超發現右腎區占位性病變，考慮腎癌可能。患者平素無腰痛、血尿等癥狀，肌酐值為136 μmol/L，遂進一步復查腹盆腔CT(圖1)，顯示右腎下極可見不均勻密度占位，約47 mm×46 mm，邊界尚清，左腎下極見混雜密度結節，直徑約16 mm。雙側尿路未見積水擴張，未見異常密度影，淋巴結未見腫大。考慮雙原腎萎縮、占位。鑒于患者為腎移植術后，肌酐升高，向患者交代病情，遂未進一步行泌尿系增強CT檢查，直接行手術治療。

圖1 雙腎腎癌CT圖Figure 1 CT of bilateral renal cell carcinoma

患者于2020年10月25日在北京大學第三醫院行后腹腔鏡右腎根治性切除術，手術時間為70 min，術中失血量為5 mL，術后留置腎周引流2 d，引流出液體較少，術后第2天拔引流管出院。術后組織病理學診斷為右腎乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ型)，WHO/ISUP(International Society of Urological Patho-logy)核分級Ⅱ級，腫瘤大小5 mm×3.5 mm×2.5 cm，未見侵犯腎竇、腎盂及腎周脂肪組織，未見明確脈管內癌栓及神經侵犯；輸尿管斷端及血管斷端未見癌細胞。免疫組化顯示：CK7(+)，P504S(+)，CD10(+)，CyclinD1(個別細胞+)，TFE3(-)，MiTF(-)。術后1個月CT復查，右腎切除術后改變，原右腎區未見明顯占位，左腎下極見低密度，約18 mm，CT值約1 HU(Hounsfield)，考慮“右腎切除術后，左腎低密度結節”。復查肌酐151 μmol/L。患者于2020年11月25日在北京大學第三醫院行后腹腔鏡左腎根治性切除術，手術時間為97 min，術中失血量為10 mL，術后1 d拔出腎周引流，術后第2天出院，術后組織病理學診斷發現腎皮質中可見乳頭型腎細胞癌灶，最大徑約0.3 cm，腎盂腎竇未見受累，輸尿管及血管未見顯著病變。

2 討論

相對于正常人而言，腎移植患者術后發生腫瘤的風險較高[4-5]。在我國最常見的惡性腫瘤是泌尿系統腫瘤[6]，其中，腎癌發生的風險較高，約為正常人的3～15倍[3]。Karami等[7]研究認為，非裔美國人、男性、移植前長期透析治療、多囊性腎病、高血壓性腎病及血管性疾病均是腎移植后腎癌的誘因。此外，研究發現腎移植術后腎癌的患病率是呈現雙向性變化的[5,7]，患者術后2.5年內腎癌發生的風險是逐漸下降的，2.5年后逐步回升。

對于腎移植術后腎癌發生的原因，目前尚不十分明確，腎移植術后腎癌的發生可能是多種因素相互作用的結果。首先，腎移植患者長期使用大量的免疫抑制劑，會使機體處在免疫抑制狀態，導致免疫監視功能下降，降低了對腫瘤細胞等異常細胞的監測和清除功能，導致腫瘤發生的風險增加。有大樣本研究顯示免疫抑制狀態的患者發生腫瘤的風險為正常人的3～8倍，且某些特殊類型腫瘤的發生風險高達100倍[2,8]。其次，腎移植患者使用的免疫抑制藥物也可能促進腫瘤的發生，如他克莫司和環孢素已被證實具有致癌并促進癌細胞轉移的作用。再者，長期的透析治療也與腎癌的發生存在關聯，對于終末期腎病患者，隨著透析時間延長其發生獲得性囊性腎病的風險會增加[9]，而獲得性囊性腎病又是腎癌發生的獨立危險因素[10]。第四，馬兜鈴酸類藥物的使用也會增加移植后腎癌的發生風險，有學者研究發現服用馬兜鈴酸類藥物的腎移植患者，原腎腎癌的風險增大[6]。

對于腎移植患者，原腎通常是留在腹腔未做處理。大部分腎移植術后腎癌均發生在原腎[11]，這可能是由于原腎長期不分泌尿液，致使代謝產物在尿路內持續刺激移行上皮，從而產生癌變。有研究顯示長期透析治療與腎癌發生的風險增高相關[12]，這也從側面提示長期的尿毒性物質刺激會導致腎癌變。透明細胞型腎癌是最常見的腎癌病理類型，但在腎移植患者中，乳頭狀腎細胞癌發生的比例有所升高，有研究顯示腎移植術后乳頭狀腎癌的發生率高達30%[13-14]，這可能與終末期腎病和免疫抑制狀態有關[14]。整體上，腎移植患者出現腎腫瘤的年齡相對較早,腫瘤的分期和分級均較低[13]，預后也相對較好。在治療方面，移植術后原腎腎癌以手術治療為主，可選擇開放或微創的方式進行腎根治性切除術。

雙腎腎癌是一種特殊的腎癌，其發病率較低，約占腎癌的1%～5%[15]。根據不同的劃分標準，可分為遺傳性腎癌和散發性腎癌、同時性腎癌和異時性腎癌等。散發性雙腎腎癌的主要病理類型為透明細胞癌，其次為乳頭狀腎癌。大部分散發性雙腎腎癌的雙側腫瘤病理類型是一致的[16]。散發性雙腎腎癌的發病機制和遺傳性雙腎腎癌存在一定差異，目前對其發生機制尚無定論。

雙腎腎癌的治療以手術為主，合理的手術干預對預后具有重要的意義。手術治療的目的是完整切除腫瘤，延長患者預期壽命，同時盡可能地保留腎功能。雙腎腎癌的治療方法包括腎根治性切除術、腎部分切除術和物理消融術。腎部分切除術在控制腫瘤和保護腎功能方面具有重要的意義，目前為雙腎腎癌治療的首選方式。多項研究顯示患者腎部分切除術后可獲得較滿意的生存率及生活質量[17]。雙側腎根治性切除的患者術后需行腎替代治療，患者生存質量差，病死率高[18]，所以雙側腎根治性切除術一般不作為首選，但根據患者的實際病情也可一側行腎部分切除術，另一側行腎根治性切除術。對于合并癥較多或者預期壽命較短的患者，可以采用主動監測的方式進行管理。雙腎癌的手術可以分期或同期進行，同期手術優點在于減少麻醉次數及相關并發癥、縮短患者住院時間、減少花費，分期手術時，并發癥發生的風險相對增大，但是手術打擊小，一側手術的病理結果可以為對側治療提供參考。Becker等[17]認為分期手術對腎功能損傷小，推薦分期手術。目前關于兩種方式的選擇仍無明確結論，筆者認為雙腎癌手術治療時，應結合患者的具體病情和患者的個人意愿進行選擇。

本病例患者為腎移植術后患者，雙原腎已無功能，遂考慮行雙側腎根治切除術。由于患者長期服用免疫抑制劑，為減少手術打擊，遂選擇分期手術治療。術后患者病理診斷為腎乳頭狀細胞癌。目前患者術后3月余，恢復良好。

綜上所述，腎移植患者術后存在原腎腎癌的風險，術后建議每年復查腹部超聲，及時發現，盡早治療。對于腎移植患者原腎腎癌一般采用腎根治性切除術進行治療，若雙側原腎同時存在腎腫瘤時，根據患者具體情況選擇同期手術或分期手術治療。