恥骨下緣部分切除輔助后尿道吻合術(shù)在男性骨盆骨折后尿道離斷修復(fù)中的應(yīng)用

王建偉，徐 嘯，鮑正清，劉振華，何 峰，黃廣林，滿立波

(北京積水潭醫(yī)院，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科， 北京 100096)

骨盆骨折后尿道離斷(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD)是我國最常見的尿道損傷性疾病，約占我國尿道狹窄性疾病的51.76%[1]。PFUDD的手術(shù)原則是完整切除尿道斷端的瘢痕組織、遠(yuǎn)近端尿道吻合口足夠?qū)挻笠约盁o張力吻合。后尿道吻合有一系列手術(shù)策略，根據(jù)患者術(shù)中遠(yuǎn)近端擬吻合尿道的距離，采取步驟遞進(jìn)的方法逐步縮小吻合口距離，以達(dá)到無張力吻合的效果[2]。

常見的復(fù)雜性PFUDD后尿道吻合術(shù)中，恥骨下緣切除技術(shù)可以有效暴露近端尿道并縮短遠(yuǎn)近端尿道距離，是后尿道吻合術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)之一，但該方法操作步驟復(fù)雜，技術(shù)要求難度大，僅有大型尿道修復(fù)重建中心的少數(shù)長期從事尿道修復(fù)重建的醫(yī)生能夠掌握，對普通泌尿外科醫(yī)生而言是一個不小的挑戰(zhàn)[3]。眾多相關(guān)專業(yè)書籍對該技術(shù)的具體細(xì)節(jié)以及步驟描述比較簡略，不利于學(xué)習(xí)以及技術(shù)推廣，因此，臨床工作中亟需對恥骨下緣切除技術(shù)的步驟細(xì)化并明確技術(shù)要點(diǎn)。基于上述原因，本研究總結(jié)了2018年1月至2020年2月北京積水潭醫(yī)院泌尿外科采用恥骨下緣切除技術(shù)輔助后尿道吻合治療的63例PFUDD患者臨床資料，并分析了這項(xiàng)技術(shù)操作的要點(diǎn)、體會以及臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

63例PFUDD患者，平均年齡(39.2±15.6)歲(15～72歲)，骨盆骨折尿道損傷中位病史15個月(3～240個月)，平均尿道狹窄長度為(3.85±0.91) cm (1.5～5.5 cm)。病因：車禍傷37例(58.7%)，高處墜落傷17例(27.0%)，硬物擠壓及砸傷9例(14.3%)，其中合并會陰瘺3例(4.8%)，直腸瘺2例(3.2%)。既往行尿道擴(kuò)張者22例(34.9%)，行經(jīng)會陰后尿道吻合術(shù)者13例(20.6%)，行尿道內(nèi)切開術(shù)者8例(12.7%)，行尿道會師術(shù)者8例(12.7%)，其余均為傷后行急診膀胱造瘺，未行其他處理措施。

術(shù)前評估包括：臨床病史、體格檢查、中段尿培養(yǎng)以及膀胱鏡檢查。軟性膀胱尿道鏡分別從尿道外口逆行進(jìn)鏡觀察前尿道和后尿道狹窄的遠(yuǎn)端位置，以及從膀胱造瘺口順行進(jìn)鏡觀察后尿道狹窄的近端位置以及與精阜的關(guān)系。采用逆行及順行尿道造影估計后尿道狹窄或閉鎖長度，并判斷有無合并尿道結(jié)石、尿道憩室以及尿瘺等并發(fā)情況。尿道造影后尿道顯影不佳者，可采用將尿道探子經(jīng)膀胱造瘺口以及尿道內(nèi)口置入后尿道的方法結(jié)合逆行造影判斷尿道狹窄長度。術(shù)前如果尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，則靜脈給予抗生素1周后復(fù)查尿液培養(yǎng)，直至結(jié)果陰性后手術(shù)。患者均在外傷后或最后一次手術(shù)、尿道擴(kuò)張等外科干預(yù)后至少3個月再進(jìn)行手術(shù)，所有患者的骨盆骨折均經(jīng)骨科治療，病情穩(wěn)定且可耐受截石位手術(shù)。

1.2 恥骨下緣切除技術(shù)的步驟

恥骨下緣切除技術(shù)步驟如下：(1)患者取截石位，分別自尿道外口以及膀胱造瘺口置入尿道探子，探查遠(yuǎn)近端尿道腔通暢情況，定位尿道狹窄段大概體表位置，輔助設(shè)計切口。(2)會陰部倒Y形切口或直切口，逐層切開，打開球海綿體肌并游離尿道海綿體球部，向近端游離至瘢痕組織，在球膜部尿道瘢痕處切斷尿道并切除部分瘢痕(圖1)。合并尿道會陰部瘺口者需完整切掉瘺道以及周圍瘢痕組織，視情況采取相關(guān)修剪以及重建措施。(3)向遠(yuǎn)端游離尿道海綿體，注意不要超過陰莖、陰囊交界處，觀察尿道斷端血運(yùn)情況。劈開陰莖海綿體縱隔，向上可達(dá)尿道海綿體游離最高點(diǎn)(圖2)。遇到走行在恥骨表面進(jìn)入其后方的陰莖背靜脈時，需仔細(xì)游離結(jié)扎(圖3)。(4)游離并暴露恥骨聯(lián)合前方，用骨膜起子將恥骨聯(lián)合前方骨膜剝除，充分暴露，采用骨刀、骨錘切除恥骨聯(lián)合下方約1.5 cm×2.0 cm的骨塊(圖4、5)。切除恥骨聯(lián)合下緣并完全去除尿道斷裂處瘢痕，暴露遠(yuǎn)近端健康尿道，完成無張力吻合(圖6)。

圖1 充分游離球部尿道海綿體并切斷Figure 1 Circumferentially mobilizing the bulbar urethra and dissecting it in the site of urethral obliteration

圖2 劈開陰莖海綿體Figure 2 Separating the corpra cavernosa

圖3 游離陰莖背靜脈Figure 3 Mobilizing the deep dorsal vein of the penis

The rectangle shows the margins of partial pubectomy, and the white arrow is the mobilized and secured deep dorsal vein.圖4 暴露恥骨并切除Figure 4 Exposure of pubic bone and preparation for partial pubectomy

圖5 咬骨鉗取出切除的恥骨Figure 5 Removing bone fragments

圖6 尿道吻合術(shù)后Figure 6 The position of urethra after successful anastomosis

A, secured deep dorsal vein of penis; B, the scar between the removed bone fragments and the proximal urethral end; C, the proximal urethral end.圖7 暴露尿道內(nèi)口Figure 7 The exposure of proximal urethral end

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后繼續(xù)給予抗生素治療，術(shù)后4周拔除尿管并行膀胱鏡檢查、尿道造影以及尿流率檢查，初步評判手術(shù)效果。尿流率>15 mL/s視為排尿通暢，患者排尿狀況穩(wěn)定且無尿頻、尿急等泌尿系感染癥狀2周以上拔除膀胱造瘺管。每個月隨訪1次至半年，隨后每3個月隨訪1次至2年，然后每半年至1年隨訪1次。隨訪6個月以上排尿狀況穩(wěn)定(尿流率>15 mL/s且無泌尿系感染等下尿路癥狀)且不需要尿道擴(kuò)張等輔助治療者視為手術(shù)成功。

1.4 數(shù)據(jù)描述

本組資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值，最大值)表示。

2 結(jié)果

63例患者均采用恥骨下緣切除技術(shù)輔助完成后尿道吻合，達(dá)到無張力吻合效果。手術(shù)時間平均為(160.2±28.1) min (110～210 min)，術(shù)中估計失血量為(261.1±130.3) mL (100～800 mL)，術(shù)后或術(shù)中輸血者3例(4.8%)。尿道會陰瘺患者均完整切除竇道，尿道直腸瘺患者充分暴露遠(yuǎn)近端健康尿道，仔細(xì)沖洗傷口，切除瘺口邊緣并雙層縫合，采用局部球海綿體肌瓣間置，最后行尿道吻合。術(shù)后間斷擴(kuò)肛，尿瘺患者均愈合良好。術(shù)后并發(fā)癥：出血1例(1.6%)，經(jīng)局部加強(qiáng)壓迫止血后停止出血；泌尿系感染5例(7.9%)，加強(qiáng)抗生素使用以及對癥處理后治愈；無骨髓炎等骨科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3例患者術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)，手術(shù)成功率為95.2%(60/63例)。患者的中位隨訪時間為23個月(12～37個月)，術(shù)后4周拔除尿管通暢排尿，膀胱鏡檢查以及尿道造影明確尿道通暢性良好，未見尿道直腸瘺以及尿道會陰瘺復(fù)發(fā)，術(shù)后平均最大尿流率為(23.7±7.4) mL/s (15.0～48.2 mL/s)。恥骨下緣切除技術(shù)輔助后尿道吻合治療PFUDD的成功率為95.2%。3例患者分別于術(shù)后2周、2個月及6個月出現(xiàn)泌尿系感染以及尿線變細(xì)癥狀，門診復(fù)查膀胱鏡顯示，2例為尿道吻合口處狹窄，1例為陰莖部尿道狹窄，均給予尿道擴(kuò)張治療，未見狹窄復(fù)發(fā)。

3 討論

骨盆骨折尿道損傷的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，尿道修復(fù)重建手術(shù)充滿挑戰(zhàn)，PFUDD后尿道吻合手術(shù)的難易主要取決于患者既往手術(shù)情況、尿道狹窄長度以及合并癥的情況等[3]。盡管內(nèi)鏡下經(jīng)尿道技術(shù)(如擴(kuò)張和內(nèi)切開)處理PFUDD已經(jīng)被眾多泌尿外科醫(yī)生所接受，但此技術(shù)僅適用于短的尿道狹窄，對于長段狹窄以及閉鎖并不適用[4]，尤其需要注意的是，反復(fù)內(nèi)鏡下擴(kuò)張、內(nèi)切開會加重局部組織損傷，導(dǎo)致尿道狹窄長度變長，增加后尿道吻合手術(shù)的難度[5-6]。

本組患者既往行尿道擴(kuò)張22例(34.9%)，經(jīng)會陰后尿道吻合術(shù)13例(20.6%)，尿道內(nèi)切開術(shù)8例(12.7%)，尿道會師術(shù)8例(12.7%)，多數(shù)患者為經(jīng)歷各種治療后的轉(zhuǎn)診患者，病情復(fù)雜，經(jīng)會陰后尿道吻合的難度大，采用復(fù)雜技術(shù)手段的可能性也增大。盡管如此，63例患者均通過恥骨下緣部分切除技術(shù)輔助后尿道吻合術(shù)順利完成無張力吻合，手術(shù)成功率達(dá)95.2%，顯示出了該技術(shù)在復(fù)雜PFUDD治療中的重要性及顯著效果。Koraitim[7]提出，尿道離斷<2.5 cm時，可以通過向遠(yuǎn)端游離球海綿體，或者陰莖海綿體縱隔切開等經(jīng)會陰后尿道吻合方法達(dá)到無張力吻合；當(dāng)尿道離斷>2.5 cm時需采取恥骨下緣切除以及尿道環(huán)繞一側(cè)陰莖腳的經(jīng)尿道尿道吻合技術(shù)完成[7]。Koraitim[7]的研究也提出，對于PFUDD尿道狹窄長度小于球部尿道長度1/3的患者，可以采用簡單的經(jīng)會陰后尿道吻合技術(shù)完成，而對于尿道長度大于尿道球部長度1/3的患者，常需要采用恥骨下緣切除等較為復(fù)雜的手術(shù)步驟完成。也有研究認(rèn)為，單純根據(jù)尿道造影結(jié)果無法預(yù)測手術(shù)中可能采用的各種手術(shù)步驟，所以建議開展后尿道吻合治療PFUDD的醫(yī)生必須掌握后尿道吻合的所有技術(shù)方案后再獨(dú)立開展手術(shù)[8]。此外，也有學(xué)者采用術(shù)前MRI評估結(jié)果來預(yù)測后尿道吻合手術(shù)的復(fù)雜程度[9-10]。有報道顯示，尿道套入可以在不采用恥骨下緣切除技術(shù)下完成PFUDD后尿道重建，成功率達(dá)89%，而且不增加患者尿失禁以及勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。對于采用恥骨下緣切除技術(shù)仍不能達(dá)到無張力吻合的患者、或患者合并較為復(fù)雜的尿道直腸瘺、或兒童復(fù)雜后尿道斷裂、或一些重復(fù)經(jīng)會陰手術(shù)的復(fù)雜病例，則需要采用經(jīng)腹經(jīng)會陰聯(lián)合路徑整塊切除恥骨后完成后尿道吻合[12]。本課題組也報道了恥骨會陰聯(lián)合切口后尿道吻合治療復(fù)雜男性PFUDD的效果，成功率達(dá)94.1%[13]，PFUDD患者后尿道吻合中約23.5%需采用恥骨下緣部分切除技術(shù)輔助[14]。

絕大多數(shù)PFUDD患者均可通過經(jīng)會陰入路完成后尿道吻合[15-17]，分步驟逐步深入的后尿道吻合手術(shù)策略(如“經(jīng)會陰三步法”)是常用的手術(shù)方法及選擇路徑[14,16,18]。Webster等[16]最早提出了經(jīng)會陰恥骨下緣部分楔形切除技術(shù)，此后逐步完善發(fā)展成經(jīng)會陰多步驟后尿道吻合成形術(shù)，該術(shù)式可以通過經(jīng)會陰部切口恥骨聯(lián)合下方部分楔形切除，得以暴露前列腺尖部，縮短吻合距離，達(dá)到無張力吻合的效果，采用此類方法可以吻合長達(dá)5 cm的尿道缺損[14]。

骨盆骨折后的尿道吻合技術(shù)關(guān)鍵在于無張力吻合，根據(jù)具體情況一般按照以下步驟逐步進(jìn)行：第一步，游離尿道海綿體球部；第二步，劈開陰莖海綿體縱隔；第三步，恥骨下緣部分切除；第四步，恥骨整塊切除后直接尿道吻合。當(dāng)前兩個步驟不能達(dá)到無張力吻合效果時，需第三步切除恥骨下緣，縮短吻合路徑以達(dá)到無張力吻合效果[13-14]。此外，亞洲人在后尿道吻合手術(shù)中采用恥骨下緣切除的比例高于西方國家，可能與亞洲人骨盆的結(jié)構(gòu)幾何關(guān)系不同，以及與西方人尿道較長、球部尿道彈性空間大等原因有關(guān)[3]。

后尿道吻合的每個步驟目的不同，其手術(shù)要點(diǎn)也不一樣，恥骨下緣部分切除的技術(shù)要點(diǎn)有：(1)術(shù)前行直腸指診，明確后尿道后方、直腸前方黏膜完整情況，以及局部尿道瘢痕狀況。輔助置入近端尿道探子的尖部擺動，初步判斷尿道狹窄段近端位置以及其與恥骨下緣的關(guān)系。術(shù)中修剪球膜部尿道時建議左手行肛門指診，輔助判斷瘢痕切除的深度，避免直腸損傷。(2)向遠(yuǎn)端游離尿道海綿體，注意不要超過陰莖、陰囊交界處。劈開陰莖海綿體縱隔時由于包裹陰莖海綿體的白膜在海綿體縱隔位置游離后非常菲薄，一旦破損非常容易出血，普通電凝很難止血，建議縫扎止血比較穩(wěn)妥。一般而言，劈開尿道海綿體縱隔直達(dá)恥骨表面時可以遇到走行在恥骨表面進(jìn)入恥骨后方的陰莖背靜脈，需仔細(xì)游離結(jié)扎，但也有的患者因局部瘢痕嚴(yán)重，切口直達(dá)恥骨表面而未見明確的陰莖背靜脈。(3)游離并暴露恥骨聯(lián)合前方時需用骨膜起子將恥骨聯(lián)合前方的骨膜剝除，充分暴露。參考近端尿道位置情況設(shè)計恥骨切除的大概范圍，一般在恥骨聯(lián)合前方描記約1.5 cm×2.0 cm的切除范圍足夠。垂直恥骨表面用骨錘敲擊骨刀切割恥骨，在左側(cè)、右側(cè)、上方三個方位切割完整，一般恥骨被骨刀切穿時有落空感，用咬骨鉗取出骨塊則可以暴露近端尿道上方。此時需注意的是在恥骨骨質(zhì)下方與尿道之間往往存在較厚的瘢痕組織，需完整切除后才能較好地暴露近端尿道(圖7)。這些堅硬的瘢痕組織可能由于受傷時局部出血或愈合過程中的炎癥反應(yīng)、纖維沉積導(dǎo)致，用普通剪刀修剪較為困難，可以采用刀片剝除或電刀切除。一旦出現(xiàn)恥骨后方明顯出血，考慮為恥骨后靜脈叢或前列腺表面出血，可以采用壓迫止血，效果不好可改為縫扎。充分暴露近端尿道后，修剪雙側(cè)尿道吻合口，置入16F(1F≈0.33 mm)硅膠尿管并行6～8針貫穿遠(yuǎn)近端尿道的無張力吻合，一般采用“進(jìn)-出”、“出-進(jìn)”等方式縫合，將結(jié)打在尿道腔外。

本研究為單中心回顧性研究，由于我院為區(qū)域性尿道修復(fù)重建中心，病情復(fù)雜的患者所占比例大，選擇上難免出現(xiàn)偏倚，因此需進(jìn)行對照研究或納入更多病例的隨訪以及多中心研究來進(jìn)一步明確恥骨下緣部分切除在男性PFUDD修復(fù)中的應(yīng)用。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，恥骨下緣部分切除能夠有效輔助后尿道吻合治療男性PFUDD。