嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤二次手術策略

劉 磊，秦艷春，王國良，張樹棟，侯小飛，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科， 北京 100191)

嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤是一種比較少見的神經內分泌腫瘤，年發(fā)病率3～8/100萬[1]。高兒茶酚胺的分泌和釋放可對多個系統產生影響，如心腦血管事件風險明顯增加，胃腸蠕動減慢、便秘、腸梗阻等消化系統癥狀，糖尿病或糖代謝異常，這些會嚴重損害患者健康，降低其預期壽命[2]。2%～13% 嗜鉻細胞瘤和2.4%～50.0% 副神經節(jié)瘤會出現轉移[3]， 2017年， 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)指出所有的嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤都是潛在的惡性腫瘤，但病理并不能準確預測哪些是轉移性的腫瘤[4]。轉移瘤的五年生存率差異很大，為12%～84%[3]。手術是唯一可以治愈嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤的方法，但由于此腫瘤血供豐富，手術操作可導致兒茶酚胺釋放產生高血壓危象，故手術風險高，對外科醫(yī)生是一個很大的挑戰(zhàn)[5]，疑難的嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤經常會面臨手術不成功的風險。此外，嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤的復發(fā)率6.5%～17.0%[6]。初次手術不成功或腫瘤復發(fā)都會使一些患者不得不面對二次手術，顯然二次手術風險要遠高于初次手術。目前關于嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤二次手術處理的策略，國內外報道并不多。本研究將回顧性分析北京大學第三醫(yī)院泌尿外科近年來處理此類病例的結果，探討嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤二次手術的策略，分享相應的經驗和教訓。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016年8月至2021年2月，北京大學第三醫(yī)院泌尿外科共收治7例嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤二次手術病例，其中男性 4 例，女性 3 例，平均(44.1±11.5)歲(28～60歲)， 右側6例，左側1例。二次手術的原因包括：(1)腫瘤切除復發(fā)病例2例(病例1、5)；(2)腫瘤體積大并與血管關系密切，首次手術未能成功切除腫瘤病例3例(病例2～4)，其中病例3、4首次手術都是先經后腹腔鏡又中轉經腹開放手術仍未完整切除；(3)術前未診斷出嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤而沒有藥物準備，首次手術中出現血壓劇烈波動而中止手術病例2例(病例6、7)。所有病例都進行了CT或MR的影像學評估(圖1)， 同時完善了血兒茶酚胺檢查。所有病例二次手術前都應用腎上腺素能α受體阻滯劑做了充分的藥物準備，6例病例服用酚芐明20～80 mg 6周至6個月，病例1因不耐受酚芐明而每日服用坦索羅辛0.4 mg 6周，7例病例術前血壓都位于正常范圍。圍手術期護理對二次手術也非常重要，入院后需密切監(jiān)測血壓，手術前禁食1 d，口服洗腸液做好腸道準備，以備因腸道粘連術中破損能及時修補，術前留置胃管。應用美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分評估麻醉風險，手術采用了經腹開放、機器人輔助腹腔鏡以及后腹腔鏡三種方式，病例1～4采用了經腹開放手術，病例5采用了機器人輔助腹腔鏡手術，病例6、7采用后腹腔鏡手術。病例采用電話和門診隨訪。

1.2 手術方法

1.2.1經腹開放手術 4 例病例皆為右側腫瘤，選擇 Chevron(上腹人字形)切口，使用Thompson自動拉鉤充分牽拉暴露術野，如需游離肝臟，則將切口尖部向上延伸至劍突。二次手術最易粘連的部位是大網膜，注意膽囊的位置可能會有所變化，小心分離粘連帶，找到并保護肝十二指腸韌帶，使用Kocher手法將十二指腸及胰頭向左側游離，如果腫瘤在下腔靜脈及雙側腎靜脈后方，則需要游離出下腔靜脈、左腎靜脈、右腎靜脈。在血管未遮擋的地方盡量分離出腫瘤的邊緣，再使用橡皮筋牽拉血管。在下腔靜脈遠心端合適的位置套上血管阻斷帶以備分離過程中一旦出血能夠及時阻斷遠端下腔靜脈血液回流，有利于暴露和縫合修補血管破損。本組病例在開放手術中應用了翻肝技術和下腔靜脈切斷再吻合術兩個創(chuàng)新技術。翻肝技術：病例1腫瘤主體在肝后下腔靜脈后方，在肝下游離出下腔靜脈后僅能暴露腫瘤下極的一部分，于是采用了處理Mayo Ⅲ級瘤栓時的翻肝技術。切斷右側肝腎韌帶，打開肝右側三角韌帶、冠狀韌帶及鐮狀韌帶。分離膈肌與肝臟之間的間隙，暴露肝臟背側裸區(qū)，充分游離后可以將肝向左側翻轉，暴露下腔靜脈背側的腫瘤，再將腫瘤完整切除。下腔靜脈切斷再吻合術：病例3腫瘤體積大，位于下腔靜脈后方，右腎靜脈、左腎靜脈與下腔靜脈形成了一個“十”字壓迫腫瘤。充分游離出下腔靜脈及雙腎靜脈，先切斷雙腎靜脈上方的下腔靜脈，將兩側靜脈斷端使用血管阻斷鉗夾閉。將腫瘤完整切除后，再使用4-0血管線將下腔靜脈重新進行端端吻合。因為下腔靜脈之前受到腫瘤的擠壓會有所延長，故腫瘤切除術后，下腔靜脈吻合口并不會有明顯的張力。病例3下腔靜脈阻斷時間為32 min。

A-G, cases 1-7.圖1 嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤病例二次手術前影像學表現Figure 1 Preoperative imaging of cases who underwent reoperation of pheochromocytoma and paraganglioma

1.2.2機器人輔助腹腔鏡手術 采用經腹左側臥位，腰部墊高，向背側傾斜30度。在十一肋水平腹直肌旁穿刺置入8 mm Trocar，置入腹腔鏡，監(jiān)視器下分別于左側腹直肌旁肋緣下、髂棘內側穿刺置入兩個8 mm Trocar，另在腹正中線臍上及臍上8 cm放入兩枚12 mm的普通腹腔鏡 Trocar，為助手提供術中普通腹腔鏡器械的操作通道。與開放手術相比，由于體位采用側仰位，機器人輔助腹腔鏡的一個優(yōu)點是手術野更不易受到橫結腸和小腸的影響，打開結腸肝曲后很容易暴露十二指腸和其后方的下腔靜脈。機器人輔助腹腔鏡的操作步驟與開放手術基本類似，機器人腹腔鏡下我們應用左腎靜脈切斷術，病例5腫瘤左側受左腎靜脈遮擋，腫瘤游離困難，在分離過程中左腎靜脈匯入下腔靜脈處出血，術中便直接切斷左腎靜脈，因左腎靜脈內血液可以經生殖腺靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈回流，此病例腎功能并未受到明顯影響。

1.2.3后腹腔鏡手術 后腹腔鏡二次手術技術仍采用標準的后腹腔途徑，右側腫瘤難度略大，需先完全游離右腎及腎蒂，腹側游離出下腔靜脈。游離血液供應較豐富的腫瘤下極，用血管夾及雙極電凝充分阻斷腫瘤下極的血管，腫瘤內側需沿著與下腔靜脈的間隙自下而上仔細游離。對于左側腫瘤，術中需要充分游離左腎暴露術野。另外，病例7左側的副神經節(jié)瘤前方為腸系膜下靜脈，后方為輸尿管，術中需仔細辨識，避免損傷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件，符合正態(tài)分布的數據使用均數±標準差表示，不符合正態(tài)分布的數據采用中位數(四分位數間距)表示。

2 結果

7例病例具體結果見表1。患者平均體重指數(25.9±3.9) kg/m2(20.9～32.8 kg/m2),腫瘤平均大小(8.0±3.2) cm (3.6～13.9 cm)。4例采用開放手術，1例采用機器人輔助腹腔鏡手術，2例采用后腹腔鏡手術。二次手術距第一次手術的中位時間間隔為9個月(四分位數間距：6，19個月)。術前麻醉ASA分級2級6例，3級1例。中位手術時間 407 min(四分位數間距：114，430 min)， 中位出血量1 500 mL(四分位數間距：20，3 800 mL)。手術成功5例，1例術中僅做腫瘤探查，放棄了腫瘤切除，1例圍手術期死亡。術中輸血5例，中位輸注懸浮紅細胞800 mL(四分位數間距：0，2 000 mL)，術后淋巴漏1例，保守治療自愈。下腔靜脈切除再吻合及切斷左腎靜脈病例，術后腎功能正常。術前平均血紅蛋白(133.3±21.5)g/L(87.0～154 g/L)，平均白蛋白(45.9±2.5)g/L(42.2～48.8 g/L)，平均總蛋白(72.5±4.6)g/L(65.6～77.7 g/L)。術后血紅蛋白(119.0±9.0)g/L(103～128 g/L), 術后平均住院天數(7.2±3.3) d (4～13 d)。存活6例病例中位隨訪時間33.5個月(四分位數間距：4.8，48個月)，病例3帶瘤生存，長期服用降壓藥，其他病例尚未見復發(fā)。

表1 病例的臨床資料及圍手術期數據Table 1 Clinical data of patients and operations

3 討論

對于復發(fā)的或初次手術未能成功切除的嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤，再次手術是唯一可以治愈的方法[7]。影像學評估及充分腎上腺能α受體阻滯劑的藥物準備對二次手術的成功實施非常重要。增強CT對嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤的空間分辨率最高，定位的敏感度可達88%～100%，是首選的影像學評估方式[8]。腫瘤的大小、部位、與靜脈的關系、與肝的關系是評估手術難度的關鍵因素。具體來講，腫瘤越大，手術風險越大，因為下腔靜脈和肝臟的遮擋會嚴重影響腫瘤的暴露，右側腫瘤手術要難于左側，尤其是腫瘤主體位于下腔靜脈后方以及肝后方的右側腫瘤。右側腫瘤更易復發(fā)[6]，這與右側手術困難包膜更易破損或腫瘤殘留有關[9]。右側較大的嗜鉻細胞瘤容易向下腔靜脈的后方和內側生長延伸，故在術前的影像學評估中需要著重關注下腔靜脈的走行，如本組病例2～5，如出現下腔靜脈被右側腫瘤擠向外側，說明腫瘤是向下腔靜脈的后方和向左側延伸，尤其是腫瘤下極延伸至左腎靜脈及右腎靜脈的后方，會明顯增加手術暴露的難度。二次手術前嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤一定要做好充分的藥物準備[10]，使用非選擇性的酚芐明效果最好。本組病例1使用坦索羅辛進行準備，術中出現了嚴重的血壓、心率劇烈波動，最高達240/150 mmHg，最低至60/40 mmHg，心率最快達160次/min，提示坦索羅辛并不適合做藥物準備，而病例6初次手術因血壓波動而中止，酚芐明準備半年后二次手術中血壓十分平穩(wěn)。

二次手術與初次手術最主要的不同在于解剖層次之間的粘連重，我們的經驗是：(1)游離粘連的層次可更多地使用銳性分離，因為鈍性分離更易使組織撕裂；(2)先游離相對容易分離層次，再沿著已分開的層次去游離粘連的不易分開的層次；(3)游離與腫瘤關系密切的下腔靜脈、腎靜脈等大血管時，使用橡皮筋牽拉血管，有助于血管和腫瘤層次之間的分離，也會使被腫瘤擠壓后變寬變扁的靜脈牽拉變窄；(4)下腔靜脈在右側腫瘤切除時可在遠端留置血管阻斷帶，當上方的下腔靜脈出血時，可迅速阻斷下腔靜脈遠端血液的回流，為止血創(chuàng)造良好的條件。因為手術難度大，術前需要制定詳細的手術計劃，進行充分的藥物準備，術中由豐富經驗的手術團隊和麻醉團隊配合完成。本組病例共采用了經腹開放手術、機器人輔助腹腔鏡手術、后腹腔鏡手術三種手術方式，手術入路和方式選擇的依據是，對于首次進行了開放手術而腫瘤未能成功切除或復發(fā)的病例(病例1～4)首選經腹開放手術，特別是體積較大的腫瘤，因為這一入路對手術野暴露的最充分。本組病例3、4在初次手術中還實施了經腹和經后腹腔兩種入路的游離，這種情況下經腹開放手術更有優(yōu)勢，此入路術中可以隨時根據需要擴大切口來增大暴露范圍，缺點是切口大，術后恢復較慢。第二種入路和方法的選擇方式是經腹機器人輔助腹腔鏡手術，這一方法我們僅在病例5中使用，此病例腫瘤體積大小中等，機器人輔助腹腔鏡具有靈活操作的機械臂和放大的視野，而且深部分離和縫合也更靈活，側仰位使結腸和小腸對術野的影響小，與近期文獻一致[11]，機器人輔助腹腔鏡手術獲得了不錯的結果。第三種常規(guī)的后腹腔鏡入路可應用于誤診而初次手術中止的病例，本組病例6、7腫瘤偏小，初次手術由于游離少，二次手術后腹腔鏡途徑影響并不大。前面提到，右側體積較大的嗜鉻細胞瘤，如果受到了下腔靜脈或肝臟遮擋，會使腫瘤完整暴露和切除都十分困難，可以考慮下面這些技術來擺脫手術中的困境。(1)翻肝技術：結合相關文獻以及北京大學第三醫(yī)院泌尿外科的經驗積累[12]，病例1腫瘤采用了此技術，適合腫瘤主體位于肝后下腔靜脈后方的腫瘤。(2)下腔靜脈切斷再吻合技術：病例4應用了此項技術，此技術的應用源于總結病例2、3二次手術未成功的教訓。這兩例病例都是腫瘤體積大，位于下腔靜脈后方，腹側受到下腔靜脈與右腎靜脈、左腎靜脈嚴重壓迫。病例2手術中遇到了重大困難，下腔靜脈對腫瘤的壓迫重且有粘連，在分離的過程中有多處下腔靜脈背側破損，出血多，腫瘤未切除時，下腔靜脈背側破損不易縫合，遂術中使用多個阻斷鉗夾閉，但在腫瘤即將切下來時，患者出現心力衰竭和心臟驟停，而此時下腔靜脈破損尚未縫合，但又必須進行心外按壓，最終因為心功能衰竭及失血性休克而死亡。病例3與病例2類似，下腔靜脈游離困難，遂放棄了腫瘤的切除。病例4出現同樣情況后，我們設計了先切斷下腔靜脈切除腫瘤后再重新吻合的方法，獲得了良好的手術效果。(3)左腎靜脈切斷術：病例5在機器人輔助腹腔鏡手術中應用了此項技術，適合左腎靜脈壓迫腫瘤明顯的病例，因左腎靜脈阻斷后回流血液也可以通過左側腎上腺靜脈、生殖腺靜脈、腰靜脈回流的代償，對左腎功能的影響有限，故可將其切斷，病例5術后腎功能正常，復查增強CT左腎顯影良好。

從本組病例結果中我們可以看到，因復發(fā)或首次未成功切除的病例(病例1～5)，二次手術的出血量大，手術風險極高，其中病例2術中死亡，病例3未能成功切除腫瘤，這些風險我們術前一定要充分溝通和告知，后面應用改進技術的病例獲得了較好的手術效果。病例6、7的出血量和手術時間并不多，顯示因未行藥物準備而中斷手術的病例進行二次手術并不復雜，藥物準備充分后即可常規(guī)手術。

本文為回顧性研究，存在樣本量小、隨訪時間短，缺乏準確的統計學比較數據等不足之處，需繼續(xù)積累病例，以期得到更多、更科學的數據和經驗。