經皮腎鏡術中不同憩室頸部處理方式治療腎盞憩室結石的長期預后

戴 翔，左美妮，張曉鵬，胡 浩，徐 濤

(北京大學人民醫院泌尿外科，北京 10044)

腎盞憩室是一種位于腎實質內的異常囊性擴張，發病率為0.21%～0.60%，最常見于腎上極[1]。憩室腔內覆蓋著一層非分泌性移行細胞上皮，并通過一條較為狹窄的通道與集合系統溝通，該通道又稱憩室頸部。單純腎盞憩室多無癥狀，但約有50%的患者合并憩室結石，其發病率高于無憩室人群的腎結石發病率[1]。腎盞憩室結石的發病機制目前仍存在爭議，最新研究表明可能與尿液被動蓄積和代謝紊亂共同作用有關[2]，而憩室頸部狹窄是尿液被動蓄積的主要原因。手術單純處理憩室內結石而忽視憩室內的尿液引流易導致術后排石困難、癥狀無法改善乃至結石復發，因此，處理狹窄的憩室頸部是預防術后結石復發的手術關鍵步驟之一。目前尚未見公認的憩室頸部處理標準，絕大多數術者采用擴張法或切開法，兩種處理方法均可達到較為滿意的術后無石率，但尚未見有研究對其進行比較，也鮮有研究報道憩室結石患者術后長期隨訪的結果。本研究旨在對擴張法和切開法兩種處理憩室頸部狹窄的方法進行比較，分析患者術后結石清除率、復發情況和癥狀改善情況，并進行長期(5年)的隨訪研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009年6月至2019年1月在北京大學人民醫院因腎盞憩室結石接受經皮腎鏡取石術的患者，對其病例資料進行回顧性分析，記錄患者基本人口數據，包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、美國麻醉師協會(American Society Anesthesiology, ASA)分級以及術前癥狀等。術前所有患者進行常規評估，對尿培養陽性患者根據藥物敏感性結果使用抗生素治療3～7 d，直至尿細菌培養轉陰性。所有患者術前均接受泌尿系CT檢查，由兩名泌尿外科醫師回顧患者的影像學資料，確定結石的位置、大小等特征，以及腎積水程度等，并根據這些數據進行結石復雜程度評估，研究采用SHA.LIN協和評分系統評分，由上述兩名泌尿外科醫師統一意見確定最終評分。

1.2 手術過程

所有患者截石位下于患側輸尿管置入輸尿管導管(5F)，留置16F導尿管后改變患者體位為俯臥位，超聲引導下于11/12肋間穿刺入結石所在腎盞憩室，導絲引導下逐級擴張通道至24F，置入24F剝皮鞘建立皮腎通道。在腎鏡下用鈥激光或超聲負壓碎石并取出結石。待結石清除后進一步處理憩室頸部，在腎鏡下探及頸部開口后，先以導絲通過憩室頸部開口，擴張組采取球囊擴張(21F)或標準腎鏡鏡身(19F)擴張憩室頸部的方式，切開組采用2 μm鈥激光或電鉤切開憩室頸部，兩種處理方式均以腎鏡可順利通過為標準。若術中未觀察到明顯憩室頸部開口，則經輸尿管導管逆行注入美藍溶液，觀察憩室內美藍流入部位，流入部位即為憩室頸部開口。處理憩室頸部后撤除預置的輸尿管導管，直視下順行留置6F(28 cm) D-J管，直視下確認D-J管近端位于腎盞憩室內，皮腎通道置入14F腎造瘺管，超聲下確認造瘺管近端固定球囊置入腎盂內。

1.3 觀察指標

圍手術期數據包括術后血紅蛋白、術后住院時間、結石清除情況和術后并發癥，術后并發癥評估基于改良的Clavien-Dindo分級。所有患者于術后1～3 d行腹部X線片觀察輸尿管支架位置及結石殘留情況，2～6 d后如無活動性出血表現則拔除腎造瘺管，拔除造瘺管次日拔除尿管，術后4～8周后拔除D-J管。

術后定期對患者進行隨訪，結石殘留或復發以泌尿系超聲或泌尿系CT為標準。拔除D-J管后1個月時影像學檢查未見殘留結石或殘留結石直徑小于4 mm定義為無石狀態，表明取石成功；若結石在隨訪過程中保持直徑小于4 mm，且無新發結石，也視為無石狀態。如患者拔除D-J管后1個月時可見直徑≥4 mm殘留結石，后續隨訪中未發現結石增大或出現臨床不適癥狀定義為殘石狀態。患者術后未發現殘留結石但復查中再次發現結石，或圍手術期殘留結石直徑小于4 mm但后續復查發現結石增大且直徑≥4 mm，或殘石狀態患者隨訪中發現結石增大或出現臨床不適癥狀，滿足以上三種情況之一者即定義為結石復發。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0及R Studio (Version 3.6.0)進行數據分析，連續變量以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗；分類變量以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學數據及結石數據

共有61例憩室結石患者接受超聲引導下標準通道經皮腎鏡治療，其中6例患者術中未對憩室頸部進行處理，2例患者行憩室頸部燒灼封閉，故最終53例患者納入分析(圖1)。根據術中處理憩室頸部方式的不同， 53例患者分為擴張組(n=37)和切開組(n=16)， 人口學數據見表1，其中男性患者24例(45.3%)，女性29例(54.7%)，平均年齡為(39.96±12.88)歲，最常見的術前癥狀為腰背部疼痛(n=31，58.5%)。兩組間人口學數據、ASA分級和術前癥狀除年齡外差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 憩室結石患者的基礎數據Table 1 Basic data for patients with diverticular stone

PCNL, percutaneous nephrolithotomy.圖1 患者篩選流程Figure 1 Patient selection flowchart

患者的腎盞憩室及結石特征數據見表2。根據Dretler[3]提出的憩室類型分類，Ⅰ型24例，Ⅱ或Ⅲ型29例。憩室結石主要分布于腎上極(60.38%)和腎背側(77.4%)， 以單發結石為主(67.9%)，單發結石的中位直徑為(12.8±5.4) mm。擴張組患者的結石負荷較切開組大(P<0.05)，其他結石特征兩組間差異均無統計學意義。

表2 憩室結石患者的結石特征數據Table 2 Data on stone characteristics of patients with diverticular stone

2.2 圍手術期指標

術后共有45例(84.9%)患者達到無石狀態，擴張組和切開組分別有33例(89.1%)和12例(75%)。13例(24.5%)患者術后出現并發癥，4例(7.5%)為Clavien Ⅰ～Ⅱ級，9例(17.0%)為Clavien Ⅲ級或以上。擴張組6例，3例D-J管近端回縮至集合系統，2例腎造瘺管活動性出血，1例對側腎盞粘膜貫穿傷；切開組3例，1例D-J管回縮，1例腎造瘺管活動性出血，1例因活動性出血行選擇性腎動脈栓塞術。所有患者均接受相應治療后好轉出院(表3)。

表3 患者圍手術期數據及術后并發癥情況Table 3 Perioperative data and post-operative complication of patients

2.3 隨訪結果

53例患者中12例失訪，剩余41例患者的平均隨訪時間為77個月，中位隨訪時間為78個月。術后1年時34例患者(82.9%)的術前不適癥狀得到改善，擴張組中有1例(2.4%)出現結石復發。截止2021年3月，15例患者術后隨訪未滿5年，剩余26例患者在術后5年時有9例(34.6%)出現結石復發，其中擴張組5例(29.4%)，切開組4例(44.4%)。兩組患者術后無石率及復發率差異均無統計學意義，但兩組患者術后5年時結石復發率均較術后1年時明顯升高(30%～40%)。

3 討論

腎盞憩室結石一般局限于腎盞憩室內部，對患側腎功能影響不大，少數患者憩室內外均存在結石[2]。目前認為對于合并疼痛、發熱等癥狀的憩室結石應積極進行外科干預，而無臨床癥狀的憩室結石可暫不處理。也有學者認為結石對憩室內上皮細胞的刺激會增加其惡變的風險，所以應積極處理憩室結石。根據憩室結石位置、結石大小等特征因素，體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)和腹腔鏡取石術都是可選擇的治療方式[4-5]。

基于治療方式，Dretler[3]提出了新的腎盞憩室分型：(1)Ⅰ型：憩室與集合系統的通路較開闊，即“開口”，憩室頸部較短，推薦ESWL治療；(2)Ⅱ型：憩室與集合系統的通路較狹窄，即“閉口”，憩室頸部較短，推薦RIRS治療；(3)Ⅲ型：憩室與集合系統的通路較狹窄，憩室頸部較長，推薦PCNL治療；(4)Ⅳ型：憩室與集合系統通路難以找到，或沒有通路，即“閉鎖”，推薦PCNL治療。但通路的直徑及憩室頸部長度的測量目前尚無統一標準，術中內鏡下測量及術前CT圖像中測量均可能因測量精度及方法的不同產生較大誤差。本研究中的Ⅱ型和Ⅲ型無法準確區分，需要進一步探究更加有效的測量方法及區分標準，另外Ⅳ型憩室難以探及頸部開口，術中未對憩室頸部進行處理，故未納入本研究統計分析。

ESWL一般因其術后并發癥出現率較低的優勢可作為憩室結石的首選治療方法，但由于ESWL未對憩室頸部進行處理，與其他治療方式相比，術后無石率也較低[6]。近年來，RIRS逐漸用于治療憩室結石，可達到75%以上的術后無石率[7-8]，但RIRS難以處理下盞憩室結石及頸部開口不明顯的憩室結石。PCNL在處理復雜結石和下盞結石上有較大優勢，且可以在直視下處理憩室頸部狹窄，甚至直接建立新的憩室通道，與其他術式相比可達到最高的術后無石率(約為82.8%)[4]。Elsamra等[9]對26例腎盞憩室結石患者進行PCNL治療并取得了93%的術后無石率，其中還包括13例接受過其他治療方式但取石失敗的患者。

腎盞憩室手術治療在清石后擴張憩室頸部、保證憩室內尿液充分引流這一原則目前已成為共識[10]。憩室頸部的處理對于術后遠期預后至關重要，切開法和擴張法是最常使用的處理方法。切開法適用于較長且走行迂曲的頸部通路，對于閉鎖憩室也可直接建立新通路，止血效果較擴張法好，但在處理過程中不可避免地會對上皮細胞造成一定燒灼性損傷，甚至損傷局部血管和對側腎盞。擴張法可快速建立并擴大憩室與集合系統的通路，適用于較短且走行較直的頸部通路，但鈍性分離也會對黏膜造成一定損傷，導致局部組織水腫，形成瘢痕，且操作不當會導致集合系統穿孔等并發癥的發生。本研究有1例擴張組患者于術后第7年再次行PCNL，術中探查可見憩室頸部開口較細，頸部瘢痕水腫嚴重。也有學者聯合使用兩種方法處理，王強等[11]使用自制鉤狀電極切開憩室頸部配合擴張法共治療13例患者，術后24個月均未見結石復發。目前，尚無共識或指南推薦使用擴張法或切開法，無論何種方法，均需以保證憩室頸部通暢為最終目標，在臨床工作中可依據術者個人習慣、器械準備情況等進行選擇。

本研究除53例進行憩室頸部處理的患者外，有6例患者在術中未找到明確憩室頸部開口，這6例患者除1例失訪外，剩余5例患者中1例保持無石狀態，1例保持殘石狀態，3例患者出現結石復發。3例復發患者的復發時間分別為術后18、36、48個月。這些術中未找到明確憩室頸部開口的患者復發率較高，顯著高于對憩室頸部進行處理的病例，但受限于樣本量較小，無法進行統計學分析。

本研究結果表明，擴張法和切開法兩種處理方法的術后無石率和短期結石復發率均令人滿意，長期預后差異無統計學意義，圍手術期無石率為84.9%，術后1年時只有1例患者出現結石復發，表明短期療效令人滿意。術后5年時總復發率增加至30%～40%，較Donnellan等[12]報道的平均74個月隨訪病例19%的復發率稍高。

本研究作為一項回顧性研究，存在以下局限性：(1)憩室結石發病率較低，本研究雖已是近年來國內見到樣本量較大的研究，但長期隨訪數據樣本量仍偏小，大樣本、多中心、前瞻性的研究仍是非常必要的；(2)擴張組與切開組均包含幾種不同的處理方法，各組對憩室頸部的處理方法不統一，可能會導致組間比較存在誤差。

綜上所述，無論是采用切開法還是擴張法處理腎盞憩室頸部，經皮腎鏡手術均可達到令人滿意的術后無石率。絕大部分患者在術后1年內未出現結石復發，術后5年時復發率約為30%～40%。