新冠肺炎疫情下醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力評價指標(biāo)研究

□ 俞威 YU Wei 云淑林 YUN Shu-lin

In the early stage of COVID-19 epidemic, the medical institutions in some regions had insufficient emergency response ability in public health emergencies. This study took the medical institutions of Zhejiang Province as research subjects and studied on their emergency response ability indexes from four dimensions: emergency system construction, emergency response ability, emergency analysis and monitoring capability,and emergency ability improvement. The study used Delphi method to screen the evaluation indicators, variation and Kendall coordination coefficient to test the degree of coordination of expert opinions, and the analytic hierarchy process to determine the weight of each index in the evaluation system. In this study, 20 experts participated in the Delphi consultation, and the effective response rate of the questionnaires of two rounds were 85% and 88.2%, respectively. An evaluation index system composed of 4 primary indexes, 11 secondary indexes, and 35 tertiary indexes was established.

突如其來的新冠肺炎疫情，考驗了我國政府的公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，同樣全球公共衛(wèi)生體系也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。新冠肺炎疫情初期，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研判、處置、控制、防護時，醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急意識較弱，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重視程度不夠，日常培訓(xùn)不到位，對應(yīng)急預(yù)案不熟悉，對診斷標(biāo)準(zhǔn)不清楚，不能規(guī)范地按照流程處理突發(fā)事件。因此積極探索建立衛(wèi)生應(yīng)急能力評價指標(biāo)，找出醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的薄弱環(huán)節(jié)，需要開展科學(xué)性和系統(tǒng)性的客觀評價研究，繼而持續(xù)改進醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作質(zhì)量[1]。

研究內(nèi)容

1.評價對象。浙江省于2020年1月23日啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，實行最嚴(yán)格的全面排查、最果斷的隔離觀察和保護措施、最快速的技術(shù)攻關(guān)等10大最嚴(yán)舉措，進一步提升各項防控措施的精準(zhǔn)性、有效性和覆蓋面。醫(yī)療機構(gòu)是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心組織，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機構(gòu)和最先感知部門，是承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的主要機構(gòu)，其能力強弱直接關(guān)系到整個突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗。浙江省作為沿海經(jīng)濟較發(fā)達省份，人口流動和對外貿(mào)易頻繁[2]。本文以浙江省醫(yī)療機構(gòu)作為衛(wèi)生應(yīng)急能力評價的主要對象，探索建立應(yīng)急能力評價指標(biāo)，為政府決策以及其他省份參考提供依據(jù)。

2.評價專家。根據(jù)代表性、權(quán)威性、公平性原則，從浙江省醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)類高校選取了具有公共事業(yè)管理或預(yù)防醫(yī)學(xué)工作經(jīng)歷的20名專家，要求對衛(wèi)生應(yīng)急管理工作熟悉并有研究，具有10年以上相關(guān)工作經(jīng)歷，專業(yè)技術(shù)人員要求具有中級及以上職稱。

3.評價指標(biāo)篩選。評價指標(biāo)篩選采取定性預(yù)測方法——德爾菲法[2]。通過查閱國內(nèi)外文獻并收集整理浙江省衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)政策文件，將評價指標(biāo)分為3個層級，其中一級指標(biāo)和二級指標(biāo)對指標(biāo)必要性進行評價，三級指標(biāo)應(yīng)同時評價必要性和可行性。評分范圍為1～5分，很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)。專家意見集中程度根據(jù)評價指標(biāo)必要性和可行性的算術(shù)平均數(shù)來體現(xiàn)，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來檢驗。變異系數(shù)為指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，數(shù)值越小表示專家協(xié)調(diào)程度越好，一般要求＜0.25。肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)范圍在0～1，數(shù)值越大表示專家協(xié)調(diào)程度越好，在p＜0.05的顯著水平下，經(jīng)過兩輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)提升，體現(xiàn)專家意見趨于集中[3-5]。

4.評價指標(biāo)權(quán)重。評價指標(biāo)權(quán)重確定采用定性和定量相結(jié)合的多準(zhǔn)則決策評價方法——層次分析法。(1)首先是建立遞階層次結(jié)構(gòu)，根據(jù)決策的目的、備選方案、考慮因素等，設(shè)計最高層(一級指標(biāo))、中間層(二級指標(biāo))、最底層(三級指標(biāo))。(2)構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣，判斷矩陣的元素采用Santy的1～9標(biāo)度方法，對相對必要性和可行性進行比較分析。(3)計算權(quán)重值及其一致性檢驗，計算判斷矩陣最大特征根。經(jīng)歸一化處理后，每個指標(biāo)的權(quán)重w就是對上一層的重要性排序權(quán)值。進行一致性檢驗，用于判斷權(quán)重分配的合理性。若CR＜0.1時，則通過一致性檢驗，表示權(quán)重分配合理，有統(tǒng)計學(xué)意義[3-5]。

5.統(tǒng)計分析。采用SPSS13.0軟件、excel2007軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析。

研究結(jié)果

1.評價專家基本情況。本研究選取了20名專家，分別來自醫(yī)療機構(gòu)10人(省級3人、市級7人)；衛(wèi)生行政部門5人；醫(yī)學(xué)類高校5人。20名專家中男性11人，女性9人；學(xué)歷本科6人，碩士及以上14人；從事專業(yè)為衛(wèi)生應(yīng)急工作7人，醫(yī)院管理研究10人，疾病預(yù)防控制工作3人；平均工作經(jīng)歷11.7年；專業(yè)技術(shù)人員副高以上職稱占55%。

2.咨詢表回收情況。本研究開展兩輪專家咨詢，第一輪和第二輪共發(fā)出37份咨詢表，有效回收率分別為85%和88.2%。為保持咨詢的連續(xù)性，第二輪發(fā)放咨詢表的專家即第一輪回收有效咨詢表的專家。

3.評價指標(biāo)體系構(gòu)建。專家小組討論意見提出評價指標(biāo)較多不易操作，二級指標(biāo)總數(shù)由13個減少至11個，三級指標(biāo)總數(shù)由50個減少至38個；每個評價指標(biāo)細(xì)化程序要求一致，調(diào)整16個指標(biāo)描述；評價指標(biāo)不考慮不可抗力因素等自然災(zāi)害以及故意拖延時間等外部因素；指標(biāo)設(shè)置重點突出應(yīng)急處置規(guī)范性和及時性。本研究對專家意見集中程度和專家意見協(xié)調(diào)程度進行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)過專家反復(fù)征詢和反饋，專家意見集中程度，三級指標(biāo)必要性和可行性的算術(shù)平均數(shù)均≥3分。專家意見協(xié)調(diào)程度，第一輪咨詢?nèi)壷笜?biāo)中CV超過0.25的共有3項(予以刪除)，第二輪咨詢CV均不超過0.25。對二級指標(biāo)和三級指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分析，卡方檢驗p值均不超過0.01，且第二輪咨詢各級指標(biāo)W均較第一輪有所上升，說明意見基本趨向一致，最終篩選出評價指標(biāo)，咨詢專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。專家根據(jù)層次分析法，整理各級指標(biāo)必要性和可行性的均值，采用兩兩賦值法，建立比較矩陣，計算各層次指標(biāo)的權(quán)重值及其一致性，具體指標(biāo)及權(quán)重見表2。

表1 浙江省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力第二輪咨詢專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

表2 浙江省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力評價指標(biāo)及權(quán)重

討論

1.應(yīng)急能力評價指標(biāo)篩選。由于應(yīng)急工作涉及領(lǐng)域廣內(nèi)容雜，在缺乏統(tǒng)一構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)和方法的情況下，易導(dǎo)致評價目的、評價內(nèi)容、評價方式出現(xiàn)明顯差別，不利于評價指標(biāo)的確定。本研究從應(yīng)急體系建設(shè)、應(yīng)急處置能力、應(yīng)急分析監(jiān)測能力、應(yīng)急能力質(zhì)量改進4個維度進行應(yīng)急能力指標(biāo)研究，尤其關(guān)注應(yīng)急處置能力重點和難點問題。經(jīng)過兩輪德爾菲法咨詢，專家意見集中程度和專家意見協(xié)調(diào)程度較好，評價指標(biāo)篩選較為合理[6]。

2.評價指標(biāo)權(quán)重。權(quán)重比例按照從高到低排名，前5位的三級指標(biāo)分別是：

(1)現(xiàn)場應(yīng)急指揮及時到位(0.0543)。在新冠肺炎疫情發(fā)現(xiàn)后，明確事件處置的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和指揮機構(gòu)，第一時間啟動應(yīng)急響應(yīng)，是保證運轉(zhuǎn)正常、指揮有力事件、有序處置的前提，因此現(xiàn)場應(yīng)急指揮及時到位顯得尤為重要[7]。

(2)有院內(nèi)外和醫(yī)院內(nèi)部各部門協(xié)調(diào)機制(0.0502)。現(xiàn)代

醫(yī)院管理越來越重視建立各部門協(xié)調(diào)的危機管理機制，建立應(yīng)急反應(yīng)機制實質(zhì)就是建立跨部門合作的危機管理機制，明確有關(guān)部門的職責(zé)任務(wù)，建立指揮協(xié)同關(guān)系，指導(dǎo)各部門應(yīng)急準(zhǔn)備能力和反應(yīng)能力建設(shè)，對疫情處置起到了關(guān)鍵作用[8]。

(3)輿情監(jiān)測與快速反饋(0.0471)。各級醫(yī)院在新冠肺炎疫情的輿情處理上，須按照快速、準(zhǔn)確、透明的原則，協(xié)調(diào)醫(yī)院宣傳部門，主動回應(yīng)社會公眾關(guān)切，接受新聞媒體采訪，后期運用官網(wǎng)、微信等新媒介，配合上級部門及時發(fā)布疫情防控相關(guān)信息，廣泛傳播公眾自我防護知識技能，提醒公眾做好自我防護[9]。

(4)應(yīng)急物資完備(0.0466)。逐步健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系，依托大型傳染病專科醫(yī)院、國家醫(yī)學(xué)中心或大型綜合醫(yī)院建立國家級應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備基地。選取部分區(qū)域醫(yī)療中心建立區(qū)域性應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備庫，確保一旦疫情發(fā)生后能夠12小時快速送達[10]。

(5)應(yīng)急預(yù)案和演練腳本符合規(guī)范(0.0463)。加強公共衛(wèi)生法規(guī)和預(yù)案建設(shè)，構(gòu)建體系完備、相互銜接、運行高效的公共衛(wèi)生法律體系。健全預(yù)案和標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)修訂完善衛(wèi)生應(yīng)急總體預(yù)案和專項預(yù)案，提高預(yù)案的針對性、可操作性。

目前的應(yīng)急能力指標(biāo)研究，多從自身認(rèn)知和工作實際出發(fā)，缺乏細(xì)化的評價標(biāo)準(zhǔn)和方法，存在著如何進一步實踐應(yīng)用的問題。應(yīng)急能力評價工作的應(yīng)用前景應(yīng)以持續(xù)改善為主要目的，下一步需要在開展實證研究的基礎(chǔ)上，注重橫向與縱向比較相結(jié)合，上級督導(dǎo)與自我評價相結(jié)合，在實踐中不斷完善應(yīng)急能力評價管理。