SPOC結合超聲模擬教學工作坊的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式探討

□ 劉陽 LIU Yang 吳春艷 WU Chun-yan 陳雙喜 CHEN Shuang-xi 陳偉男 CHEN Wei-nan 彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming

Resident standardized training plays an important role in training qualified ultrasound clinicians. This study took the Department of Ultrasound Medicine of Zhejiang Provincial People's Hospital as an example to introduce the training and management method of Small Private Online Course (SPOC) combined with ultrasound simulation workshop for the ultrasound residents. SPOC before the workshop strengthened the theoretical foundation, while ultrasound simulation workshop focused on clinical thinking, deliberate practice and feedback. The combined model could improve the clinical practice competence of the residents.

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是以勝任力為導向的畢業(yè)后醫(yī)學教育。2020年9月國務院辦公廳下發(fā)的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)中明確指出深化住院醫(yī)師培訓，夯實住院醫(yī)師理論基礎，強化臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)。超聲在疾病的診斷、治療和術中監(jiān)測等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，超聲醫(yī)師的手法依賴性使該項技術明顯受限。彌補其缺陷除了標準化的圖像采集及診斷過程外，強化訓練成為一種被廣泛接受的方法。美國超聲心動圖學會建議住院醫(yī)師在帶教醫(yī)師指導下需分別完成規(guī)定數(shù)量的檢查方能獨自上機操作，做出超聲診斷[1-2]。目前，超聲住院醫(yī)師臨床技能培訓主要通過師徒帶教模式[3]，住院醫(yī)師通過觀察帶教老師的診療過程，模仿、重復訓練進行培訓。在臨床實踐教學中，以患者充當醫(yī)學教育的教材，帶教老師既要幫助學生復習課本上的基礎知識，又要花費較長時間去完成學生知識的積累與技能的提高，這種教學方式弊端已經明顯暴露[4]。因此，用虛擬現(xiàn)實技術創(chuàng)設模擬患者超聲檢查場景，進行住院醫(yī)師基本技能教學的需求越來越大。為了解決超聲醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師目前技能培訓模式的不足，我科在教學工作中，采用SPOC結合工作坊的超聲模擬教學模式對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，并對該教學方法進行了探討。

SPOC(Small Private Online Course)即小規(guī)模私人在線課程，由加州大學伯克利分校最先采用[5]。Small是指住院醫(yī)師規(guī)模一般在幾十人；Private是指對住院醫(yī)師設置限制性準入條件，必須完成相應的基礎課程才可以參加培訓。SPOC的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在促進教學改革，提高課堂教學質量；讓教師成為真正的課程掌控者。SPOC雖然在一些專業(yè)達到了較好的學習效果，但是由于超聲醫(yī)學教育的特殊性，目前SPOC在促進超聲學習上還存在一些不足：如無法為住院醫(yī)師提供真實性操作體驗；師生交互性弱，實踐性較差等，目前SPOC下超聲醫(yī)學學習模式仍然面臨困境。

超聲模擬教學工作坊(Workshop)是以模擬患者超聲檢查場景為導向，在帶教老師引導下的住院醫(yī)師小組學習模式。超聲模擬教學系統(tǒng)根據超聲醫(yī)學臨床教學實際，設計出急診FAST、胸腔、腹腔、婦產科超聲等各種疾病教學模塊。住院醫(yī)師使用超聲模擬教學系統(tǒng)進行刻意訓練，通過反復練習掌握超聲掃查的技能[5]。超聲模擬教學系統(tǒng)能夠在不影響患者病情及情感的前提下，為住院醫(yī)師提供針對不同部位的分層分級超聲模擬訓練。超聲模擬教學突破傳統(tǒng)教學方式，將超聲技術操作轉移到模擬課堂中，運用超聲仿真模擬教學模型完成基本操作切面及典型病例的培訓與考核。多次的重復練習可形成在某一特定領域的認知和精神運動技能的穩(wěn)定表現(xiàn)，再輔助以嚴格的技能評價，向住院醫(yī)師提供詳細的反饋，最后促進技能的提高[6-7]。

基于SPOC結合超聲模擬教學工作坊的教學模式是通過SPOC平臺以不限時空地將理論知識發(fā)布、完成知識討論、學習成果分享等；在超聲模擬教學工作坊模式下，以前期SPOC理論學習為基礎，以模擬患者超聲檢查場景為導向，在帶教老師引導下分組合作學習，在超聲模擬教學系統(tǒng)上完成基本技能訓練、臨床實踐能力的初步培養(yǎng)方案，從而真正促進超聲醫(yī)學教育教學方式的改革，促使超聲住院醫(yī)師快速成長[8]。

SPOC模式對住院醫(yī)師基礎能力進行考察，帶教老師較容易對學生的學習狀況進行監(jiān)管；也方便帶教老師掌握住院醫(yī)師的學習情況及學習效果。在線教學依托已有的教學平臺進行，國內各種學習平臺上的優(yōu)秀超聲醫(yī)學課程資源都可以為學生的學習提供優(yōu)質的教學視頻，讓帶教老師轉變?yōu)閷W習指導者、督促者。

課前在線學習

帶教老師篩選超聲醫(yī)學信息資源，在教學平臺上，發(fā)布學習目標、課前測試；同時利用釘釘?shù)裙ぞ吲c學生保持互動，以收集住院醫(yī)師反饋的問題、監(jiān)管住院醫(yī)師的學習狀態(tài)。住院醫(yī)師端要登陸學習平臺，明確學習任務；在學習時間、地點自由安排的前提下，在線完成知識點學習、課前預習及基礎知識測試等任務；學習中的疑問可及時向帶教老師反饋，也可以通過組成小組開展協(xié)作式學習來解決。

課堂教學

1.超聲模擬教學工作坊學習。首先，帶教老師就課前學習中住院醫(yī)師反饋的問題及基礎測試中的暴露的問題，引導學生開展互動討論、培養(yǎng)其解決問題的能力，并挑選代表性的問題詳細解答。然后按照5人一組的分組，現(xiàn)場指導學生進行操作，尤其是超聲儀器操作、超聲檢查方法及流程、超聲診斷等；學生可針對相關問題提出自己的問題，在獨立思考和主動參與中掌握超聲基礎知識，并進行實踐技能操作，充當課堂主導角色。帶教老師通過超聲模擬教學系統(tǒng)內的專業(yè)經典病例給學生示范對疾病臨床思維、診斷與鑒別診斷的整個過程，包括三維展示解剖部位、毗鄰關系、回聲強弱、診斷與鑒別診斷以及針對性操作的手法、標準化流程；指導學生運用課前所學的知識進行分析，即要求學生綜合運用多種解剖、生理、病理、診斷學及超聲醫(yī)學知識做分析，并撰寫實驗報告；鼓勵小組成員協(xié)作學習。最后，通過學生互評及帶教老師對學生評價的方式檢驗課中學習效果，幫助學生發(fā)現(xiàn)和解決學習中的問題，達到學習的最佳效果。

2.超聲模擬訓練

(1)檢查前準備訓練：首先培養(yǎng)住院醫(yī)師核對患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、超聲號及檢查部位的意識；根據模擬訓練內容詢問患者是否做好了檢查相關準備，如是否空腹、膀胱是否充盈，經陰道超聲檢查應了解患者婚育史等。再次詢問簡要病史及其他輔助檢查結果；最后根據檢查項目擺好模擬人的體位、充分暴露檢查部位。同組學員可以配合訓練，回答以上問題，對遺漏部分進行提醒，通過實時反饋既可以保證訓練項目的完整性，又能達到共同學習的目的，反復練習后形成一個固定流程，以減少上機后發(fā)生不必要的差錯。

(2)儀器操作訓練：根據課程進度，模擬訓練要求選擇探頭類型、確認探頭指示點，在模擬人檢查過程中調節(jié)儀器，如選擇適當?shù)纳疃仁箞D像處于最佳狀態(tài)；焦點放置位置應在感興趣區(qū)或其下方。使用CDFI檢查時，應注意指導住院醫(yī)師調節(jié)多普勒頻率及入射角度。通過刻意練習使培訓學員能夠在短時間內熟悉超聲儀器的操作，在對不同條件患者進行檢查時通過調節(jié)儀器的設置獲得良好的超聲圖像質量[8]。

(3)人文關懷訓練：人文關懷培訓要求學員操作過程中動作輕柔；注意保護患者的隱私，如模擬婦科檢查時應給患者創(chuàng)造一個相對私密的檢查環(huán)境，在進行有創(chuàng)傷性操作時應安撫患者情緒。操作完畢后為模擬人整理衣服，遞上紙巾為模擬人擦拭耦合劑等。

(4)標準切面、規(guī)范化測量訓練：模擬操作訓練系統(tǒng)設置了臟器的標準切面，學員應用模擬人進行操作訓練時，可開啟雙幅顯示模式，顯示屏右側顯示的是解剖部位實體圖，顯示屏左側顯示的是超聲切面圖。學員可以根據實體解剖圖的變換來糾正探頭放置的位置。到達正確放置位置后探頭角度偏轉不正確也無法出現(xiàn)標準切面。通過模擬人技能操作訓練系統(tǒng)中標準化切面的反復練習，學員能更好地理解解剖空間結構及毗鄰關系，快速掌握各個臟器的超聲掃查方法和各臟器的正常超聲圖像。

(5)人體工程力學：通過調節(jié)超聲模擬儀器顯示屏、檢查床和座椅的高度與角度，使住院醫(yī)師處于舒適的檢查環(huán)境中，并監(jiān)測相應指標，以最大限度的減少住院醫(yī)師的職業(yè)損傷。

3.課后個性化教學。帶教教師課后給出與本次教學相關的病例，住院醫(yī)師以小組為單位，通過收集相關信息，完成學習報告，然后以畫圖、文字等多種形式在學習平臺上展示。由于知識傳授在課前完成，課堂用于教學互動及超聲模擬實踐操作，部分住院醫(yī)師可能產生不適應感，導致學習效果不理想。根據教學平臺數(shù)據及教學評價結果，對課前在線自主學習、課中互動教學的模式不太適應的學生，以傳統(tǒng)教學模式進行補充教學，對課前超聲基礎欠缺的住院醫(yī)師就教學知識點進行逐個梳理，對課中知識內化有困難的學生則直面問題，共同交流、探討，并一起完成實踐操作；對于課后不能自覺主動完成復習任務的學生，采取適當?shù)谋O(jiān)管及獎懲措施。

4.教學評價體系設計。為客觀地反映住院醫(yī)師的學習效果，促進課堂有效教學，鞏固住院醫(yī)師所學知識，提高他們參與學習活動的主動性和積極性，本研究設計了科學的教學評價體系。SPOC平臺可以管理每個學生的學習行為如點擊次數(shù)、交流發(fā)言、在線時間等，使帶教老師能夠準確地獲得住院醫(yī)師的行為數(shù)據，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師學習中的興趣點、難點，以及時調整授課的內容和方式。SPOC平臺配合云計算對住院醫(yī)師的行為規(guī)律進行數(shù)據評估，發(fā)現(xiàn)個別學生的學習特點、個性化需求，方便教師給予有針對性的建議。本研究采用以教師評價為主，以學生自評為輔的多元評價方法。教師評價以形成性評價+總結性評價綜合評價，形成性評價主要是教師根據SPOC平臺統(tǒng)計的住院醫(yī)師在線學習時間、討論參與率、作業(yè)質量等信息，并結合課堂出勤、課堂討論的參與度、課后作業(yè)的參與度等因素開展；總結性評價主要以操作技能考核的形式進行。學生自評是住院醫(yī)師自己對其在整個學習期間學習成效的評價。帶教老師根據住院醫(yī)師的實際情況，靈活配置分數(shù)比例，最終得到科學的評價結果。

SPOC結合工作坊的超聲模擬教學模式突破了時空局限[9-10]，在疫情期間也可以正常開展理論學習，而超聲模擬教學工作坊通過超聲模擬操作訓練系統(tǒng)能夠提供標準化的病例，通過反饋、刻意練習、課程調整、效果評估、模擬仿真來加深學員對相關知識及操作手法的掌握。這種訓練模式能降低初學者在真實患者操作過程中的時間緊迫感和患者個體因素差異導致檢查失敗的挫敗感，提高了學員主動學習的積極性。通過模擬人訓練再過渡到真實患者，能提升學員在確定解剖結構方面的能力及對各種疾病的診斷信心，幫助學員繞過易出錯的早期學習階段，改變學習曲線，縮短學員上機前學習時間，并在技能考試結果中表現(xiàn)優(yōu)秀[11-12]。

總之，SPOC結合工作坊的超聲模擬教學模式作為一種新的教學模式，是對傳統(tǒng)超聲教學模式的有利補充，通過對該教學模式的探索，希望做到超聲基地住院醫(yī)師技能培訓的系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而達到培訓的同質化。