醫院發熱門診建設及相關問題探討

□ 項海青 XIANG Hai-qing

Based on the practices of some hospitals in Hangzhou, the author discussed on the functional space of the hospital fever clinic from eight aspects and put forward some suggestions. The first aspect was about the hierarchical management of three levels and five grades. The second aspect was about the decentralized and centralized building layout. The third aspect was about the flat and compound structure. The fourth aspect was about the double channels and buffer room, and space layout for observation function of braille type, fishbone type, and parallel type.The fifth aspect was about the significance of corridors in "three zones and two channels". The sixth aspect was about the setting of pharmacy,laboratory test, registration and charging, disinfection, and other related functional spaces. The seventh aspect was about backup space preservation, including the outdoor emergency rescue site, the backup ward buildings, and the reconstruction and expansion land. The last aspect was about the prefabricated construction, decorative materials and the improvement of the artistic quality.

通過發熱門診對發熱患者進行診療是我國在2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)疫情期間探索出來的傳染病預防與控制工作模式，發熱門診已成為醫療機構應對突發公共衛生事件的第一道防線[1-2]，在疫情防控過程中發揮了關鍵性的作用[3]。

新冠肺炎疫情發生以后，至今僅國家層面發布的發熱門診相關文件就有9個，應該說醫院發熱門診建筑功能空間的具體規定要求越來越清晰。但是，為了預防與控制傳染性疾病的傳播，阻斷傳染性氣溶膠的傳播，各醫療機構可以結合各自醫院特點，實施傳染病管理的工程控制，應采取傳染病患者占用空間污染的最小化措施，即采取有效手段隔離傳染源，使其污染范圍最小化[4]。筆者結合杭州實踐，就醫院發熱門診系統的分級分類、建筑布局、結構類型、診室和病房流程、“三區兩通道”設置、相關功能區域設置、后備空間、建造方式和裝飾材料等建筑功能空間問題提出自己看法，供同道斧正。

分級分類管理

目前，尚未對發熱門診進行分級分類管理，但現實中很有必要，只有這樣才能精細監管。筆者認為發熱門診可分為三級五等。省級和設區的市級傳染病定點醫院的三級甲等綜合性醫院/中醫院或三級傳染病醫院的發熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在16000m2以上的，為三級甲等發熱門診；縣(市、區)級傳染病定點醫院的二級甲等以上綜合性醫院或傳染病醫院的發熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在10000m2以上的，為三級乙等發熱門診；非傳染病定點醫院的二級以上醫療機構的發熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在4000m2以上為二級發熱門診；鎮鄉(街道)衛生院或社區衛生服務中心以及各類醫療機構的發熱門診、所在的感染性疾病樓或病區總建筑面積在500m2以上為一級甲等發熱門診；僅設總建筑面積不小于50m2的發熱診室的為一級乙等發熱門診。發熱門診的三級五等分類可以突破醫院行政隸屬、醫院原有等級，主要依據醫院服務需求以及承擔的任務等綜合因素確定，并按照分級對區域內的發熱門診進行規劃布局，分類管理。

建筑布局

醫院建筑群體組合類型目前有分散式布局和集中式布局等群體組合類型，分散式布局是指醫院按照門診、醫技、住院以及行政辦公等功能空間獨棟分散建設，建筑之間由醫院街或者連廊相連，該種布局模式叫做多棟連接式布局，未有聯系的叫做多棟分散式布局。對于設發熱門診的感染性疾病樓來說，目前大部分為兩種建筑布局形式，一是獨棟集中式設置，如杭州市傳染病定點醫院杭州市西溪醫院、杭州市中醫院丁橋院區；二是建筑端部設置，對部分沒有獨棟設置的，則在建筑的端部設置，如浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江院區、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區。然而，為保障患者就診安全，避免交叉感染，發熱門診應設在醫療機構內相對獨立的區域，與普通門(急)診、病房保持一定的距離，并且設有專門的進出通道[5]。對于采用分散式布局或獨棟集中布局，醫療組團之間必須有地上連廊或地下通道連接，否則雨天、刮風天氣醫患穿梭于醫院時會帶來不便。只要管理到位，這些連廊也不至于給醫院感染控制帶來影響。有地方提出發熱門診應當設置在常年主導風向下風向，但實際操作上有難度，因為常年主導風向下風向的參照物如果僅是醫院用房容易定，若要兼顧醫院周邊建筑物和人群就比較難定，所以我們還是應該根據綜合風險評估來確定。

結構類型

結構類型分為平層和復式兩種類型，在場地條件許可的情況下采用大平層結構利用率較高，尤其適用應急建設的發熱門診，如果要滿足基本功能需要，設診室3間、留觀病房18間、CT室、DR室及相關配套用房，按照中國建筑標準設計研究院20Z001-1《應急發熱門診設計示例(一)》，平層建筑面積至少要達到1490m2。如果是復式結構，單層的建筑面積不宜太小，否則，利用率太低。以往的一些項目因為單層建筑面積太小，即使為復式結構，空間實際的利用率非常低，醫護人員的配備數量又要增加，很不實用。按照杭州市西溪醫院感染性疾病樓的復式結構，首層建筑面積為2200m2，包括了發熱門診的采樣室、CT室、超聲室、心電圖室、2間留觀室及腸道門診的用房(圖1)。

圖1 杭州市西溪醫院感染性疾病樓的一層結構圖

二層建筑面積為1789m2，設3間負壓手術室及艾滋病診療區；三至七層為病房標準層，建筑面積為1675m2，設28床；八層為負壓病房，設14床(圖2)。

圖2 杭州市西溪醫院感染性疾病樓的二層結構圖

杭州市中醫院丁橋院區感染性疾病樓(中醫疫病中心)的擴建方案共2層，首層建筑面積1933m2，包括腸道門診；二層建筑面積1851m2，設40床，其中4張為負壓病房。

診室和病房流程

杭州市西溪醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區發熱門診標準診室采用雙通道的模式進行布局，其中診室長4.2m，寬3.3m，緩沖間長1.8m，寬3.3m(圖3)。這種設計的最大特點是設置了緩沖間，起到了類似傳遞窗的作用，兩扇門不同時開啟，避免了診室內空氣直接對流到醫務走廊。

圖3 發熱門診標準診室的雙通道模式

留觀住院功能空間布局有凸字式、魚骨式、平行式等三種形式，其中杭州市西溪醫院感染性疾病樓是凸字式布局(圖2)。凸字式布局有利于清潔區、半污染區、污染區的劃分，而且清潔區設置在凸部，其到半污染區、污染區的流線合理、距離較短。

氣流方向由潔到污，病室內設置新風、送風與排風系統，維持相對負壓狀態，污染空氣經初效、中效、高效過濾后排放。為保證各區域之間的壓力梯度，各區域之間的門僅在使用時臨時開啟，平時常置于關閉狀態。緩沖間兩側的門不能同時開啟，以減少區域間空氣流通。患者病房門及通向內走廊緩沖間門均采用單向開啟；設置雙門互鎖傳遞窗；清潔區及污染區通道設置門禁密碼控制人員進出。醫務人員進出病房的流程遵循單向移動、不可逆行的原則，查房及進行診療操作時需提前規劃，以最短診療路徑、高效、安全地完成污染區域內的診療活動。

武漢火神山醫院的建筑平面采用魚骨狀形式，正中間一條軸是清潔區、通道和工作區，中軸兩側分別是病房單元[6]。

天津第二人民醫院乙樓采用平行式的布局方式，患者走道沿病房外側，醫護潔凈走道在病房與醫護辦公用房之間，護士站位于病房中間位置，進而與病房形成平行關系，該種傳染病護理單元布局模式適應于規模較小的科室[7]。

“三區兩通道”設置

2009年衛生部發布WS/T 311《醫院隔離技術規范》，第一次明確呼吸道傳染病診治病區“三區兩通道”的概念。“三區”的概念中，清潔區、污染區是明確的，但在清潔區與污染區之間的區域名稱在各種標準、規范、導則、文件中說法不一，有稱“半污染區”、“潛在污染區”、“緩沖區”。2020年8月17日國家衛健委辦公廳、國家發改委辦公廳下發的《關于印發發熱門診建筑裝備技術導則(試行)的通知》(國衛辦規劃函〔2020〕683號)稱之為“半污染區”[8]，算是最近一次的說法。而武漢火神山醫院在污染區、半污染區、清潔區的基礎上做出進一步細分，將半污染區分成潛在污染區和半污染區。其中，位于病房單元中間的醫護人員走道為半污染區，而位于病房單元和清潔區之間的醫護人員工作區定義為潛在污染區，在這兩個區域之間醫護人員進入的通道處設置緩沖間，在醫護人員離開的通道處設置脫隔離衣、防護服的專用衛生通道，從而加強了病房單元與潛在污染區之間的隔離防護，更大程度地保護了醫護人員在工作區的安全[9]。筆者認為半污染區與潛在污染區在字面理解上應該是有風險程度差異的，武漢火神山醫院這樣細分是有一定的合理性的。實際中在不同潔凈等級的三個區域之間設置相應的衛生通道或緩沖間很重要，緩沖間為獨立空間，避免與相鄰區域的氣流直接交換，維持相對壓差及清潔度，降低人員進出等造成的污染物擴散，提高動態隔離能力。

“兩通道”的概念在各種標準、規范、導則、文件中說法也不一，有稱醫務人員通道、患者通道的，有稱清潔通道、污染通道的，而衛生部關于印發傳染病等三級專科醫院評審標準(2011年版)的通知(衛醫管發〔2012〕16號)，明確醫院建筑符合《醫院隔離技術規范》，使用功能合理布局，劃分為三區(清潔區、潛在污染區、污染區)、兩端(清潔端、污染端)、各區域間有緩沖間、兩通道(內走廊、外走廊)[10]。筆者認為這個文件將“兩通道”定義為內走廊、外走廊，是屬最具體、最可操作的。因為只有在建筑結構上做到了內走廊、外走廊分設，才能真正實現醫務人員、患者通道分開，清潔通道、污染通道分開。所以，新建或有條件改建的發熱門診、感染性疾病樓等都應該按照《傳染病醫院建筑設計規范》(GB50849-2014)設置有內、外走廊。當然，也有人提出設置外走廊會增加病人管理的難度，增加不安全風險，其實這一問題可以通過宣教或設置門禁來解決。盡管我國2020年收治新冠肺炎患者的病房大部分無外走廊，也未發生因這個原因造成的醫院感染事件，但這是通過保護易感人群、加強消毒等綜合措施后取得的，而設置外走廊無疑是給醫院感染控制、應對今后可能發生的比新冠肺炎傳染力更強的傳染病增加了一道安全屏障。

相關功能區域設置

在發熱門診區域要考慮采樣區的設置。發熱門診藥房、檢驗、掛號收費與腸道門診等公用的，可通過設置傳遞窗來解決。需要做透析的患者可在感染病房采用連續性腎臟替代治療(CRRT)，發熱門診一般不設血透室。牙科、產科中的感染性疾病專用區域一般也不設在發熱門診，還是在醫院相關科室內設專用房間解決。用于支氣管鏡洗消、床墊洗消的區域也要考慮。帶洗消功能的急救中心分中心在三級甲等發熱門診中附設，按照杭州市急救中心區域疫情防控中心站的測算，包括同時滿足3輛救護車洗消停放、急救醫生護士辦公生活等用房面積需要1000m2。

后備空間預留

后備空間要考慮三方面內容，一是室外應急救援場地，在感染性疾病樓前廣場設置室外應急救援場地，并配備水、電等應急基礎設施。疫情發生時，可滿足應急救援物資和運送物資人員的臨時安置；在場地內搭建簡易設施進行發熱篩查等。二是后備病房樓，除了感染性疾病樓以外，各定點發熱門診需要預設在重大突發公共衛生事件下可應對最大就診患者負荷量的硬件配備以及彈性隔離病區，彈性隔離病區配套設備按照收治傳染病患者的標準建設，彈性配置危重搶救或監護區域，“平時”可作為普通病房，“戰時”可迅速實現轉換[11]。三是改擴建用地，并預留機電系統管線接口，滿足疫情時快速擴展的需要[12]。

建造方式和裝飾材料

裝配式建造方式在新冠肺炎防控應急用房建造中的優勢已得到充分證明。同時，它在醫院非應急建設中的優勢也一再被證明。醫院發熱門診改造大部分在既有醫院院區內進行，采用裝配式建筑形式減少了傳統建造工藝帶來的如噪聲、粉塵、渣土等環境影響，大大減少了對醫院病人和醫院工作的干擾。因發熱門診按要求要進行較為頻繁的清潔消毒，因此，發熱門診室內裝修材料應當選用易清潔、耐擦洗、耐腐蝕、防菌、防滲漏的建筑材料[12]，如0.8mm以上的熱鍍鋅鋼板表面PVC熱貼膜，以及建筑陶瓷薄板等。實踐中，如果這些區域的裝飾材料不耐擦洗、不耐腐蝕、不防菌、不防滲漏，一旦損壞，維修更換也很難選擇合適的時機。發熱門診環境要避免冰冷，不用亮光反光不吸音的材料；避免使人煩躁的色彩過度；避免使污染物難以識別的顏色過深。同時，要注重人文藝術品質提升，墻面多選用白色、淺米色、淺米灰色、淺灰色、淺木紋、淺墻紙花紋，還可選用一些風景油畫、山水花鳥國畫等，通過嵌入式的裝配式裝飾墻面覆蓋玻璃，便于畫表面清潔消毒。