經陰道修補膀胱陰道瘺失敗的預后因素:巢式病例對照研究

楊 洋，陳宇珂，車新艷，吳士良

(北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 100034)

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)指膀胱和陰道之間存在異常相通的孔道，尿液會不受控制地通過瘺口由陰道流出。發達國家中最常見的(>75%)VVF病因為醫源性損傷[1-2]，在醫療水平欠發達地區，困難分娩也是VVF的主要病因之一。除此之外先天泌尿生殖系統發育異常、盆腔惡性疾病、炎癥感染、放療、外傷等也可導致VVF。目前絕大多數確診的VVF需要接受外科手術修復，常應用的手術入路有經陰道和經腹兩種。盡管目前修復VVF手術方式的選擇并不存在統一的標準，但經陰道途徑修補VVF因創傷小、術后恢復快，是無禁忌患者首選的治療方案。目前國內外報道的經陰道修補VVF術后成功率普遍較高，可達86%～100%[3-5]，而對術后失敗的病例往往少有總結。針對這種情況，我們回顧性分析了2014年1月至2020年12月在北京大學第一醫院接受經陰道修補VVF失敗的病例，總結術后失敗的危險因素，希望提高泌尿及婦產科醫師對相關情況的重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2020年12月在北京大學第一醫院接受經陰道修補VVF的病例隊列207例，排除接受全身或膀胱局部化療者、接受局部放療者、存在溝通障礙者、無法接受規律復查隨訪者后為175例，其中術后修補失敗的15例作為病例組；以同一術者，與病例組的手術日期最接近，按1 ∶4的比例匹配經陰道修補成功的患者60例作為對照組。修補失敗的判斷標準：術后仍主訴存在陰道漏尿，并且在膀胱鏡下或肉眼可見瘺口。修補成功的判斷標準：術后不存在主訴經陰道漏尿，膀胱鏡下及陰道檢查無瘺口。病例組入選標準：(1)于北京大學第一醫院接受經陰道VVF修復患者；(2)術后可接受規律復查隨訪的患者；(3)術后判斷為經陰道修復VVF失敗的患者。對照組入選標準：(1)接受經陰道VVF修復的患者；(2)術后接受規律復查隨訪的患者；(3)術后判斷為經陰道修復VVF成功的患者。

1.2 研究方法

采用回顧性巢式病例對照研究方法，由3名泌尿外科醫師通過檢索電子病例數據庫收集納入研究的病例資料。一般情況包括年齡、月經情況、體重指數(body mass index, BMI)、VVF病程時間、經陰道修補次數、隨訪時間、VVF病因、合并泌尿生殖系統畸形情況、合并其他疾病情況、瘺口特征(大小、單/多發、瘺口深度)、手術過程(手術時間、術式)、術后是否發熱、尿培養結果。比較病例組和對照組的臨床特征并進行回歸分析，以期找尋到經陰道修補VVF失敗的預后因素。

1.3 圍手術期處理及術后隨訪

手術修復距離瘺口出現的間隔時間大于3個月。手術前3天開始應用3%(質量分數)硼酸溶液清洗會陰區，于手術前1天給予稀釋碘伏溶液或生理鹽水沖洗會陰區和陰道腔，減輕炎性水腫，手術當天預防性應用抗生素，所有接受修補患者在術前均已通過膀胱鏡檢查明確瘺口情況。

正式手術操作前，常規麻醉狀態下行膀胱、尿道、陰道鏡檢查。對于瘺口位置臨近輸尿管開口的患者術中可能暫時性留置輸尿管導管，手術操作后再次行膀胱鏡檢查，確認輸尿管開口完好則將輸尿管導管予以拔除。手術過程采用經陰道逐層修復方式，包括改良Latzko術式[5]和傳統陰道皮瓣分離技術[6]。術后常規陰道內填塞碘仿紗條24～48 h，術后常規留置尿管4周，常規應用M受體阻滯劑或β3受體激動劑緩解膀胱痙攣。

術后3個月門診復診，復診內容包括患者主訴和查體，必要時可行膀胱鏡檢查。修補成功的標準為患者主訴無陰道漏尿,查體或膀胱鏡下觀察瘺口愈合，否則判定為手術失敗。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以數量和百分比表示。符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。將單因素分析差異具有統計學意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸模型，分析影響術后結局的獨立預測因素，雙側P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組臨床特征

病例組15例，年齡(49.3±8.1)歲，BMI(26.3±3.9) kg/m2。全部病例均為婦產科手術后繼發VVF，其中腹腔鏡子宮全切術7例、開放全子宮切除術6例(其中剖宮產大出血緊急切除子宮1例)、陰式子宮切除1例、腹腔鏡苗勒氏管(Muller’s duct)膿腫切除術1例。所有病例既往均未接受過盆腔放療或全身化療。病程時間為4～192個月，中位時間13個月。合并泌尿生殖系統發育異常者4例，其中先天性孤立腎3例，單側重復腎輸尿管畸形1例。瘺口均為單發。接受經陰道修補次數為初次、第2次、第3次、第4次者分別為2例、5例、5例和3例。

術后均留置尿管4周，拔除尿管前、拔除尿管即刻、拔除尿管后出現陰道漏尿例數分別為5例、6例、4例。隨訪過程中患者可明顯闡述漏尿誘因者10例，分別為發熱(體溫>37.5 ℃)5例、尿管堵塞憋尿1例、便秘腹部用力1例、嚴重咳嗽1例、合并膀胱腫瘤行膀胱腫瘤電切1例、性生活1例。病例組隨訪時間(36.5±25.3)個月，判定修復失敗3～6個月內分別接受經陰道修補6例、經腹開放VVF修復聯合轉移腹膜組織瓣8例、經腹開放VVF修復聯合經陰道轉移股薄肌肌肉瓣1例。15例患者后續均修復成功。

2.2 經陰道修補VVF失敗預后因素分析

組間BMI、陰道內瘺口直徑、手術時間、伴隨泌尿生殖系統畸形、多次經陰道修補、既往接受過輸尿管再植、術后留置尿管期間發熱差異具有統計學意義，而組間年齡、隨訪時間、陰道內瘺口深度、絕經狀況、伴隨其他疾病、經陰道修補術式、術前尿培養陽性差異無統計學意義。本研究中選擇對照組的原則為同一術者，手術時間距離病例組中的病例手術時間≤6個月，選取時間最近的病例，按照1 ∶4的比例匹配。在6個月的時間范圍內手術技術及圍術期各項條件變化均較小，選擇偏倚對結果影響較小。本研究病例組及對照組無患者失訪、無數據缺失(表1)。

表1 經陰道修補VVF失敗預后因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of prognostic factors for failure of transvaginal VVF repair

將連續變量陰道內瘺口直徑按照是否≥1 cm、手術時間按照是否≥120 min、BMI是否≥25 kg/m2轉換為二分類變量進行分析。綜合考慮臨床意義、樣本收集情況和單因素分析差異有統計學意義(P<0.05)等因素，選取瘺口直徑、伴隨泌尿生殖系統畸形、經陰道多次修補、既往接受過輸尿管再植等進行多因素分析，采用后退法進行影響因素篩選，瘺口直徑≥1 cm、經陰道多次修補是經陰道修補VVF失敗的獨立預后因素(表2)。

表2 經陰道修補VVF失敗預后因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognostic factors for failure of transvaginal VVF repair

3 討論

關于如何作出經陰道途徑和經腹途徑修補VVF的選擇，已經有很多研究討論過，但未能達成統一標準。目前普遍受到認可的觀點是盡管瘺口大小、位置、合并需要同期處理的盆腔情況等因素經常影響手術入路的選擇，但決定性的因素是術者的習慣[7-8]。經陰道途徑修復VVF因其創傷小、術后恢復快，被普遍視作無禁忌患者首選的修復入路[9]。經陰道途徑修復VVF手術方式較多，最經典的手術方式為游離陰道皮瓣技術，即游離陰道前壁全層倒U形皮瓣，通過逐層縫合實現瘺口部位3層阻隔[10]。與這種術式手術過程相對固定不同，另一種常用的經陰道修復手術Latzko技術則出現了很多改良[3,5]。Latzko技術的核心在于通過部分封閉陰道使膀胱內縫合好的瘺口最終與陰道腔遠離。最近10年北京大學第一醫院泌尿外科2種術式都有應用，對于瘺口位于陰道殘端的常規VVF，一般選擇改良Latzko技術修復，其他部位的VVF則傾向選用游離陰道皮瓣技術。本研究中兩組患者術式選擇差異無統計學意義，說明了手術方式并非影響修復成敗的因素，臨床工作中術者可根據個人習慣和VVF條件綜合選擇。

本研究中病例組有4例患者合并有泌尿生殖系統畸形，包括先天性孤立腎和重復腎輸尿管畸形。同樣在對照組60例中有2例患者合并泌尿生殖系統畸形，均為雙子宮畸形。從VVF病因來看，除了常規子宮切除術外，還包括苗勒氏管膿腫切除和雙角子宮剖宮產術。以上情況說明本研究中合并泌尿生殖系畸形患者比例高，病因復雜。女性生殖系統與泌尿系統在胚胎發育過程中均起源于中胚層的泌尿生殖嵴，原始導管為中腎管和苗勒氏管。腎臟由中腎管發育形成，子宮、陰道和輸卵管由苗勒氏管(副中腎管)發育而來。胚胎發育不同過程中受到致畸因素的影響，往往會導致中腎管、苗勒氏管發育異常形成泌尿系統和女性生殖系統畸形[11]，文獻報道在女性人群中發病率0.5%～6.7%[12]。一項由我國學者報道的研究中，76例不對稱生殖道畸形中合并泌尿系統畸形發生率高達85.53%(65/76)，其中最常見為同側腎臟缺如56.6%(43/76)， 213例對稱生殖道畸形合并同側腎臟缺如發生率 0.5%(1/213)[11,13]。一側發育不全的中腎管可在盆腔形成囊性輸尿管殘跡，這種情況會增加盆腔手術副損傷的概率，需要施行盆腔手術的醫生加強重視。一旦術前檢查或病史提示患者具有一側腎缺如、重復腎輸尿管畸形、雙子宮雙陰道等發育異常情況，需要高度警惕盆腔手術操作會導致盆腔發育異常的泌尿系統殘跡和婦產科腔道相通形成泌尿生殖系瘺，這種基于異常解剖形成的VVF在修復時同樣具有挑戰，往往需要仔細探查，明確局部解剖情況后選擇個體化的方式才可修復成功。

無論選擇何種修復VVF術式，抗感染都是圍術期極為重要的患者管理環節[14-15]。既往研究已證實術后發熱是膀胱陰道瘺不良預后的因素之一[16]，本研究結論與之相符。一項大宗病例報道，VVF修復術后最常見的并發癥為泌尿系感染，出現概率約為8%[9]。本研究病例組中5/15患者在留置尿管期間出現發熱伴尿液污濁，而對照組中雖有尿培養陽性患者4例，但無術后發熱患者，說明術后發熱的情況需要重視并及時處理，否則很可能導致VVF修復失敗的不良結局。病例組中發熱患者中有3例患者影像檢查中發現盆腔囊性感染灶，建議修復VVF前仔細探查是否合并存在盆腔囊性灶，修復時需要充分敞開囊性灶通暢引流后再行修復，避免后續局部感染導致修復失敗。

本研究中最終獲得修復失敗的預測因素是VVF修復次數和大的瘺口直徑，這兩項指標對VVF修復不良結局的影響已經廣泛受到認可，本研究所得結論與既往文獻一致[5,17-18]。在一項由我國學者發表的經陰道修復VVF的文章中，納入了108例婦產科手術導致的VVF病例，全部采用改良Latzko技術修復，88例初次修補患者成功率 95.5%(84/88)，而20例多次修復的患者成功率則為80%(16/20)[5]。本研究中病例組多次修復的患者比例高達13/15，而對照組中多次修復比例僅為18/60，從不同角度說明了多次修復與手術不良預后具有一定聯系。本中心此前研究提出隨著修補失敗次數的增加，VVF修補成功率明顯下降[6]，本研究與此前研究結論一致。陰道腔隙相對狹小，可獲取的組織材料有限，大的瘺口直徑往往給修復操作帶來難度，這不僅可以從多項研究結論中獲得一致的意見，更可以從多個VVF分類中均將瘺口直徑納入分類標準看出，瘺口直徑在VVF預后中發揮的重要作用。最大直徑超過2.5 cm的VVF被歸類于復雜型VVF，而復雜型VVF的修復成功率則相對低[6, 17]。本研究中病例組瘺口直徑為(1.5±0.8) cm，明顯大于對照組的(0.8±0.5) cm。此外值得一提的是，即便經陰道修復失敗，后續仍然可以根據患者條件再次選擇經陰道修復。在前述文獻報道中，修復失敗的8例患者后續再次接受經陰道修復手術也獲得了成功，分析原因為前期手術使得瘺口變小，利于后續成功修復[5]。本組病例組中有6例患者后續也通過經陰道手術成功修復VVF，這反映了經陰道修復VVF的一個巨大優點是可重復性。只要局部條件允許，就可以再次嘗試，通過前期系統性的設計，使大瘺變小瘺、多發瘺變單發瘺，都可以為后續成功修復奠定基礎。

本研究采用了回顧性巢式病例對照研究的方法，研究設計基于單一中心的經陰道修補VVF的患者隊列，將失敗病例作為病例組，按照1 ∶4比例匹配同一隊列中的患者作為對照組，這一研究方法特別適用于罕見疾病情況的研究，同時通過匹配避免了混雜因素的干擾，應用于VVF修復失敗這一少見情況是恰當的。不足之處有病例組數目相對較少而影響因素偏多，最終獲得的多因素模型可信度不高。另外受病例數目所限，1 ∶4匹配對照病例的時間跨度略大(與病例組手術時間間隔≤6個月)，雖然修復技術及圍術期條件相對均一，但仍可能因間隔時間略長帶來選擇偏倚。

綜上，瘺口直徑大、經陰道多次修補是經陰道修補VVF失敗的獨立預后因素，需要加強重視。此外，泌尿科和婦產科醫生在術前需關注患者是否合并泌尿生殖系統畸形。