骶神經調節術治療膀胱逼尿肌無力的療效分析

王 起，張維宇，劉獻輝，王明瑞，賴金惠，胡 浩，徐 濤，許克新

(北京大學人民醫院泌尿外科， 北京 100044)

骶神經調節術 (sacral neuromodulation, SNM)利用X線定位，將短脈沖的刺激電流連續施加于骶神經，激活或抑制該神經通路，干擾異常的骶神經反射弧，進而影響并調節膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經支配的靶器官[1]。膀胱逼尿肌無力(detrusor underactivity，DUA)在下尿路癥狀中約占11%～40%，男性及女性均較常見，國際尿控協會定義逼尿肌無力為“膀胱收縮力減小，導致膀胱尿液排空延長或者無法在正常時間內排空膀胱”[2]。逼尿肌無力的治療仍然是一個難點，SNM的出現為DUA的治療提供了一種新思路和新途徑。本研究回顧性分析2019年11月至2020年4月收治的6例行SNM治療的DUA患者臨床資料，初步探討該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

本研究納入2019年11月至2020年4月采用SNM治療的6例DUA患者，年齡46～65歲，平均58歲，其中男性3例，女性3例。

所有患者治療前均行尿動力檢查確定DUA的診斷，平均最大逼尿肌壓力為(18.43±5.21) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，平均殘余尿量為(421.7±62.4) mL。行膀胱鏡檢查排除腫瘤，同時明確是否存在膀胱出口梗阻，3例男性患者均行前列腺電切術，1例女性患者行膀胱頸切開術，術后排尿癥狀及殘余尿量均無明顯改善，所有患者術前均留置膀胱造瘺管。所有患者無多發性硬化、脊髓損傷、神經系統疾病史。

術前、術后納入評估的指標包括：24 h排尿次數、平均每次排尿量、平均每次殘余尿量。術前一般資料見表1。

表1 SNM治療膀胱逼尿肌無力患者術前及術后排尿日記的比較Table 1 Compare of the void diary of the patients with DUA treated with SNM

1.2 手術方法

手術治療包括體驗期(Ⅰ期植入)和永久植入期(Ⅱ期植入)。采用美國美敦力公司提供的自固定電極3889。

Ⅰ 期植入：患者取俯臥位，臀部抬高，采用十字定位法確定并標記S3神經孔。局部麻醉下將穿刺針插入S3神經孔，通過術中X線片了解穿刺針位置及深度，采用210 μs脈寬及14 Hz的電刺激穿刺針，通過神經測試確定S3定位準確后，最大電壓不超過2 V，將導線沿穿刺針置入S3神經孔。撤出穿刺針，切開皮膚，以擴張器擴張切口，將電極通過皮下穿刺通道器引入一側臀部皮下脂肪處，擴張皮下囊袋，將延長導線與電極尾端相連，延長導線通過皮下隧道穿出體表，同時與體外刺激盒相連，關閉切口。測試1～4周，患者持續記錄各項排尿指標，并與植入前的指標進行比較，以決定是否行Ⅱ期植入手術治療。

Ⅱ期植入：患者取俯臥位，局部麻醉下切開原腰臀部放置的臨時電極處，注意皮下切口有無感染，辨認連接體外刺激器同側的延長導線并將其剪斷，在延長導線穿刺皮膚出口處拔除，利用扭矩扳手拆卸延長導線與電極連接處，擴張皮下囊袋，以滅菌注射用水徹底清洗切口并止血，將電極與InterstimTM(美國Metronic公司)永久刺激器連接后埋入皮下囊袋內，測試刺激器處于正常工作狀態，縫合皮下筋膜及皮膚，術后使用二代頭孢類抗生素預防感染。

1.3 隨訪

Ⅰ期植入術后對患者進行隨訪，植入永久性骶神經調節器術后1周、1個月、3個月、6個月及12個月時各隨訪1次。隨訪內容包括術后的排尿日記，通過膀胱造瘺管記錄每次殘余尿量。此外，還需要隨訪不良事件的發生情況，即是否發生感染、出血、神經或血管損傷等手術不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

6例患者均接受Ⅰ期SNM治療，Ⅰ期手術時間平均為90 min (62～135 min)，Ⅰ期電極植入后測試時間平均為2周(1～3周)，4例因癥狀顯著好轉而接受Ⅱ期永久電極植入手術，轉換率為66.7% (4/6例)，另2例患者在Ⅰ期植入后癥狀雖改善明顯，殘余尿量明顯減少，但因自覺尿頻癥狀改善程度未達到預期，而放棄進一步治療，于術后3～4周拔除了電極。

Ⅰ期植入后，6例患者的24 h平均排尿次數為13.5次(9～18次)，平均每次尿量為192.5 mL (150～255 mL)，平均每次殘余尿量為97.5 mL (60～145 mL)，與Ⅰ期植入前相比差異均有統計學意義(P均<0.001，表1)。4例Ⅱ期永久電極植入的患者隨訪時間為10～15個月，平均11.3個月，患者平均每次排尿量為(232.5±24.5) mL，平均殘余尿量為(47.5±42.8) mL。4例患者中，1例女性患者自行間歇導尿治療，導尿頻率為每晚睡前導尿1次，導尿尿量約150 mL，患者自訴滿意，其余3例無需間歇導尿，所有患者均未發現切口感染、電極移位、疼痛刺激等嚴重不良反應。

3 討論

DUA作為下尿路癥狀中常見的原因之一，往往需要通過尿動力學檢查才能得以確診，由于DUA常合并膀胱出口梗阻，所以一般都需要行經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate, TURP)或者經尿道膀胱頸電切術(transurethral resection of the bladder neck, TURBN)治療。既往研究顯示，男性DUA患者接受TURP后短期內的效果較滿意，但是遠期效果不理想[3]。SNM可能是有望解決這一難題的更好的方式，SNM作為排尿和/或排便功能障礙的創新性微創治療方法，近年在全球范圍內得到廣泛應用，目前美國食品藥品監督管理局已經批準將其用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療，SNM的相對適應證還包括神經源性膀胱、間質性膀胱炎[4]。

目前關于SNM的機制并不完全清楚，對于逼尿肌無力治療的機制假說是，SNM促進了排尿過程中整體盆底肌的松弛，減少了尿道括約肌及尿道的阻力，從而促進排尿[5]，因為女性尿道產生的阻力更小，因此有研究提出其對女性逼尿肌無力的治療效果更優于男性[6]。

對于膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的患者，SNM一般采用低頻參數為主，而對于排尿困難、尿潴留的患者，則多采用中、高頻參數。本組患者設置的參數基本為高頻參數，結果表明SNM對DUA患者的治療是有效的，患者的24 h排尿次數和平均每次排尿量均有不同程度的改善，與SNM前相比差異有統計學意義。尿潴留癥狀的改善程度是患者最為關心的一個方面，殘余尿量明顯減少，患者無需接受間歇導尿或長期留置尿管，對患者生活質量的提高是相當明顯的，這也是患者愿意接受永久植入手術的關鍵因素。本研究中1例女性患者需間歇導尿，但原因是患者為減少夜間排尿次數及既往習慣才行睡前導尿，實際上結合患者的排尿量及殘余尿量的整體改善情況，考慮可無需間歇導尿。

我國目前多家醫院均開展了SNM，但目前主要針對OAB、間質性膀胱炎的治療較多，且效果顯著[7-9]。雖然臨床面臨的逼尿肌無力的問題較多，但如何選擇合適、有效的方式還沒有定論，因此很多中心均在探討采用SNM治療逼尿肌無力的方法[10]。

導致逼尿肌無力的病因可以分為特發性、神經源性和肌源性，因為逼尿肌收縮的整個過程依靠復雜的神經肌肉通路產生，所以通路上的任一環節產生問題，都有可能導致逼尿肌收縮功能受損，如果除外了神經源性、解剖異常等明確病因，則可以診斷為特發性DUA。以往研究發現，隨著年齡增加，逼尿肌肌力會逐漸下降[11]。腦梗塞、帕金森病(Parkinson’s disease，PD)等神經系統疾病導致的逼尿肌無力為神經源性，膀胱出口梗阻導致的逼尿肌無力為肌源性，因為長期的膀胱出口梗阻導致的膀胱內高壓，膀胱逼尿肌的缺血再灌注損傷會導致肌力下降，這種情況多見于男性前列腺增生的患者。本組患者膀胱出口梗阻的情況并不嚴重，雖然男性患者都進行了TURP，但TURP術后的效果并不理想，本組6例患者均無神經系統疾病，因此均屬于特發性DUA。既往文獻也指出，此類特發性DUA的SNM療效要優于神經源性及肌源性DUA[12]，這也為判斷預后提供了思路。根據目前的相關研究，我們認為對于特發性DUA患者，可以選擇SNM治療，而對于神經源性DUA患者，需要根據病因及神經系統的病情程度來酌情考慮，可以嘗試Ⅰ期SNM治療，根據SNM的治療效果來確定是否行Ⅱ期植入治療，但對于特發性DUA，整體而言因為Ⅰ期植入的效果較好，可以縮短觀察時間或同期行永久電極植入。

逼尿肌無力的治療選擇在目前而言還不是很確定，治療的目的是改善下尿路癥狀，提高生活質量，同時減少殘余尿增加導致的并發癥，如尿路感染、膀胱結石、腎功能不全和尿失禁。最常見的治療方式是長期留置尿管、膀胱造瘺或者間歇導尿，其中間歇導尿是首先推薦的治療選擇，一般需要3～4 h導尿一次，因為有創操作的不便性及其所帶來的副作用，很多患者難以接受這種導尿的治療方式。因此，SNM作為一種可行的治療方式，正逐漸被用于治療逼尿肌無力的患者。既往研究也發現，SNM可以達到33%～90%的緩解率[13]，因為緩解率差異較大，所以Ⅰ期實驗很重要。美國食品藥品監督管理局早在1999年就發布了SNM用于逼尿肌無力治療的適應證，一項meta分析指出，70.83%的患者在67個月的隨訪時間內改善明顯，癥狀改善能夠達到50%。雖然相關研究并沒有完全區分哪一類患者的效果更佳，以及如何提高患者的改善率，但是綜合而言，SNM對于DUA的治療是有效、安全的。

本研究的主要不足之處在于納入患者的例數較少，需要大宗病例、對照研究進一步證實；另外，隨訪時間相對較短，對于中遠期手術效果的評估欠佳，需要長期隨訪驗證。