虎力散內服外用治療寒濕阻絡型膝骨關節炎的臨床效果

張家雯 袁云東 王艷君 齊立卿

1.河北中醫學院第一附屬醫院骨三科，河北石家莊 050011；2.河北中醫學院第一附屬醫院針灸科，河北石家莊 050011

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關節炎中的最為常見的一種類型，是一種慢性退行性疾病。原發性KOA的病因尚不明確，與遺傳和體質有一定關系；繼發性KOA 可能由創傷、炎癥、長時間損傷等引起；生化因素考慮和軟骨細胞的生成與破壞的平衡被打破有關，膝關節囊內的微環境發生改變，老年多發；力學方面可能與關節退化及韌帶松弛，導致關節失穩有關[3-5]。隨著時代的快速發展，人類應用于醫學方面的工具越來越多，檢測技術水平不斷提高，一些學者開始從免疫因子方面研究KOA，并發現患者的血液和關節液中的炎癥因子水平明顯增高[6]。Sohn 等[7]通過研究發現KOA 患者血液和關節液中白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎癥因子顯著高于正常人群。目前西醫治療方法多以口服非甾體類抗炎藥為主，副作用大，患者依從性差；相較而言，中成藥的副作用較小，患者依從性較好。筆者采用內服外用虎力散治療寒濕阻絡型膝KOA，取得了比較顯著的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年1 月河北省中醫院（以下簡稱“我院”）符合診斷標準的門診患者，篩選出依從性較好的患者，共120例。按照完全隨機對照的原則采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組60例。兩組性別、年齡、體重指數、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 采用《骨關節炎診療指南》中的KOA 診斷標準（由中華醫學會骨科分會頒布2018 年版）[8]。①近1 個月內反復的膝關節疼痛；②X 線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤條中的任意2 條）可診斷為KOA。

1.2.2 中醫證型診斷標準 參照國家中醫藥管理局制訂的“十二五”國家級規劃教材《中醫病證診斷療效標準》[9]，寒濕阻絡型KOA 主要癥狀和體征：膝關節酸困疼痛，痛有定處，有明顯的重著感或腫脹感，關節屈伸不利，嚴重者關節明顯變形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得熱痛減。舌質淡，苔白膩，脈濡。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合《骨關節炎診治指南（2018 版）》[8]中的KOA診斷標準并符合《中醫病證診斷療效標準》[9]制訂的寒濕阻絡型KOA的中醫診斷標準；②充分告知患者及其家屬本研究的內容，并獲得患者及家屬的知情同意。排除標準：①對虎力散或雙氯芬酸鈉過敏；②嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全等嚴重內科疾病；③凝血功能障礙或有出血傾向；④有精神疾患或精神障礙傾向；⑤因各種原因自愿退出或中斷治療及中途失訪。本研究已通過我院醫學倫理審查委員會批準。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 內服：給予患者虎力散片（生產批號：1806018，江蘇黃河藥業股份有限公司，每片0.36 g）每次1 片，每日2 次；外用：用虎力散6～8 片，碾磨或粉碎后（亦可直接浸泡）加入50 ml 熱水煮沸；藥液微涼后用8 層脫脂紗布浸潤藥液，濕敷于患處，每日2 次。另根據患者疼痛部位大小，可適當調整藥物用量及紗布大小。

1.4.2 對照組 內服：給予患者雙氯芬酸鈉緩釋片（生產批號：X0802，北京諾華制藥有限公司，每片75 mg）每次1 片，每日1 次；外用：雙氯芬酸鈉乳膏（生產批號：VP2628，北京諾華制藥有限公司，20 g）取出適量本品，涂于患處，輕輕揉搓，使本品滲透皮膚，每日2 次。

兩組均連續治療4 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分 VAS 評分[1]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。一般都是選用1 個帶有10 個刻度的游標尺來進行測定，測量之前要告訴患者0 代表無痛，10 代表最痛，然后讓患者在治療前后分別選擇自己的疼痛值，并記錄下來，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，但是對生活工作沒有影響；4～6 分為中度疼痛，對生活沒有影響，但對工作產生影響；7～9 分為重度疼痛，對生活和工作均產生影響；10 分為無法忍受的劇烈疼痛。

1.5.2 西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關節炎指數評分 WOMAC[2]評分主要從疼痛、僵硬、關節功能3 個方面來評估膝關節的結構和功能，總共24 個項目，每項0～4 分，得分越高，表示患者關節功能越差，患者疼痛程度越高。＜80 分為輕度；80～120 分為中度；＞120 分為重度。治療前后分別測定患者WOMAC 評分，并記錄。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 檢測 在治療前后抽取患者關節液，采用酶聯免疫吸附試驗對關節液中IL-1、TNF-α進行相應檢測。

1.6 療效評定標準

參照國家中醫藥管理局制訂的“十二五”國家級規劃教材《中醫病證診斷療效標準》[9]，分為治愈、顯效、有效、無效四級。具體如下，治愈：膝關節疼痛、腫脹等癥狀消失，膝關節活動正常，上下樓梯及行走均無疼痛，半年內未復發；顯效：膝關節疼痛、腫脹等癥狀基本消失，膝關節活動正常，僅上下樓及蹲起時感到疼痛，半年內偶有復發；有效：膝關節疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，膝關節活動輕度受限，長時間行走后疼痛有時加重；無效：膝關節疼痛、腫脹、關節活動受限等癥狀較治療前無改變，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05），且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學

2.2 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較

治療前兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（pg/ml，）

注：IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 是一種慢性膝關節退行性疾病，臨床特征主要是膝關節軟骨的變性、破壞和周圍骨質增生，其發病可能受到年齡、性別、肥胖、代謝、創傷、炎癥及遺傳的影響[10-11]。KOA的病理演變過程中，起初是關節軟骨的改變，繼而引發骨膜、滑膜、關節囊及周圍軟組織的改變、肌肉的萎縮和骨質增生。其臨床表現以疼痛為主要特征，可伴有休息痛、僵硬、腫脹，同時還可出現骨摩擦音、肌肉萎縮、活動障礙[12-13]。中老年人為該疾病的高發群體，流調顯示近33%的中老年人患有不同程度的膝關節疼痛[14]，而超過65 歲的人群，患該疾病的概率可達85%[15]。傳統中醫學將KOA 歸類于“骨痹”，其發病原因主要與體質因素及風、寒、濕邪的侵襲有關，寒濕組絡型患者多屬本虛標實，肝腎虧虛，氣血不足是此病的根本原因，故中醫治療此疾病以補益肝腎、活血化瘀、通絡止痛為法[16]。目前西醫在膝骨關節炎的治療方面多以口服非甾體抗炎藥為主，氨基葡萄糖對早期的KOA 患者也有較好的療效[17]。就目前而言，KOA 仍然不能通過治療使患者痊愈，只能緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦。現階段KOA 發病因素仍不明確，沒有完善的保守治療方法[18]。

中醫外治法是臨床操作中不可或缺的一部分[19]。在我國古代著名醫家張仲景所著《傷寒雜病論》中就有關于外治法的記載，更是指導著后世醫家的臨床操作[20]。清代吳師機《理瀹駢文》記載“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥”，系統地總結外治法[19]?；⒘ι⒂扇摺⒅撇轂?、斷節參、白云參四味中藥組方，方中三七味甘、微苦，性溫，具有散瘀止血、消腫定痛之功效，也有調節免疫的功效；制草烏味苦、辛，性熱，具有祛風除濕、溫經止痛之功效，此外現代藥理研究表明，制草烏有鎮痛消炎、局部麻醉的功效[21]；斷節參味甘、微苦，性溫，具有補益肝腎、強骨壯筋之功效，白云參味甘、苦，性平，具有補益腎精、生氣血之功效。諸藥合用，共奏活血化瘀、活血止痛功效[22]。中藥外用時，大部分藥物可直接進入給藥部位，局部藥物濃度高，功效強，僅有少量藥物進入到血液，故可以降低口服藥物時，可能產生潛在的毒副作用[23-25]。而虎力散由于其組成成分中的制草烏具有毒性，服用過量可致人死亡，故口服虎力散雖然也有不錯的療效，但由于其口服用量必須嚴格控制，其療效可能無法達到最佳，故此以后進一步研究虎力散口服配合外用可否增加療效，可對外用方法進行改良，用中藥溻漬取代普通貼敷，以求達到最優使用方法。

本課題對120例患者進行臨床研究，通過對比治療前后VAS 評分和WOMAC 骨關節炎指數評分及IL-1、TNF-α 指標，發現治療后兩組IL-1、TNF-α指標及VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），治療后治療組VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分和總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示內服外用虎力散治療KOA 臨床效果確切，在緩解癥狀方面療效優于內服外用雙氯芬酸鈉，而且虎力散為中藥制劑，副作用小，患者依從性高，內服加外用后，既增加了局部藥物濃度，提高了治療效果，同時減少了內服藥物用量過大對肝腎功能的損傷，也避免了制草烏等有毒藥物對身體的損害，值得臨床大規模推廣。