廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可及影響因素分析

林宏斌

1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳 518104

分級(jí)診療體系是指按照治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行分類，由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，有明確的分工，逐步形成初級(jí)診斷、雙向轉(zhuǎn)診、急緩治療、上下聯(lián)動(dòng)的合理醫(yī)療模式[1]。 因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能都有不同的定位，所以在診療期間，應(yīng)實(shí)現(xiàn)資源共享，在工作中實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院無(wú)縫對(duì)接。分級(jí)診療制度可以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和減低其成本，從而完善醫(yī)療體系和創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，這些也是我國(guó)醫(yī)療改革的目標(biāo)。

分級(jí)診療是把不同類型的疾病根據(jù)其不同程度進(jìn)行分類，要求級(jí)別對(duì)等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療，讓患者在進(jìn)行就診和接受治療時(shí)更加科學(xué)合理[2]。 我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革意見(jiàn)按照黨的十七大精神，將我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系建立具有我國(guó)本身獨(dú)有的特色，使一般的診療下到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐漸做到社區(qū)分級(jí)診療，不斷健全分級(jí)診療制度[2]。早于2007 年，廣州市30 多家大型醫(yī)院與100 多家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂了幫扶協(xié)議，截至目前，廣州市所有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都受到了存在幫扶關(guān)系的大型醫(yī)院業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)和幫助，為分級(jí)診療制度的執(zhí)行奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。為了解廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可及影響因素，該研究2017 年9 月1~15 日對(duì)該市各區(qū)共計(jì)1 527 名社區(qū)居民進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用偶遇問(wèn)卷調(diào)查的方式，在大型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及居民區(qū)擇取我國(guó)廣州市各地區(qū)1 527 名18 歲以上的居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 共發(fā)放問(wèn)卷1 556 份，有效回收問(wèn)卷1 527 份，有效回收率為98.14%。

1.2 方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容：①居民的一般情況進(jìn)行調(diào)查，包含性別、戶籍、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、月收入及慢性病情況。②調(diào)查分級(jí)診療制度的實(shí)施情況，包含居民對(duì)實(shí)行分級(jí)診療制度的認(rèn)可情況。 ③調(diào)查居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和建議。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和收回問(wèn)卷。調(diào)研之前對(duì)參與問(wèn)卷調(diào)查的工作人員統(tǒng)一培訓(xùn)，主要讓其了解問(wèn)卷所調(diào)查的注意事項(xiàng)和言語(yǔ)方法，并講解調(diào)研工作中的質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可率影響因素分析采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民一般資料以及對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)可率

調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)可率為 53.0%（810/1 527）。 見(jiàn)表 1。

表1 社區(qū)居民一般資料以及對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)可率

2.2 影響社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)可的因素

社區(qū)居民的戶籍、職業(yè)、文化程度與對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可均存在相關(guān)性（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)可的影響因素分析

3 討論

近年來(lái)，分級(jí)診療模式的逐漸完善，對(duì)廣州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起到了很大的作用。一定程度上提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率， 降低較為稀缺的醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，對(duì)醫(yī)療的費(fèi)用進(jìn)行了有效的控制，減輕了患者的負(fù)擔(dān)[4]。但是，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生了很大的變化[5]，分級(jí)診療模式在實(shí)踐中存在一些困難和障礙。 調(diào)查顯示，居民普遍對(duì)分級(jí)診療模式不了解。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診制度界定不清，因利益的因素轉(zhuǎn)診率較低。此外，因居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不了解和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有限的醫(yī)療水平，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生缺乏信任，從而表明，分層診斷和治療模式還沒(méi)有被很好地實(shí)現(xiàn)，存在改進(jìn)空間[6]。

為了更好地促進(jìn)分級(jí)診療系統(tǒng)的發(fā)展，一些學(xué)者總結(jié)出了可持續(xù)發(fā)展的分級(jí)診療系統(tǒng)[7]。首先，政府要對(duì)醫(yī)療資源的調(diào)控進(jìn)行加強(qiáng)，對(duì)衛(wèi)生資源的配置進(jìn)行全新的規(guī)劃；其次，要對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行明確的定位，培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)作用[8]；最后是要加強(qiáng)分級(jí)診療制度的推廣，讓更多的人了解分級(jí)診療的優(yōu)點(diǎn)。 結(jié)合廣州市分級(jí)診療的實(shí)際情況，在實(shí)踐發(fā)展的過(guò)程中，如果出現(xiàn)異常情況要及時(shí)做出相對(duì)應(yīng)的措施。

分級(jí)診療制度不斷健全為廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)行，相對(duì)匱乏的醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，減少了人們看病的費(fèi)用，減輕了患者及其家人的就醫(yī)壓力[9]。但是，伴隨社會(huì)的快速發(fā)展，生活水平的提升，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也逐漸升高，分級(jí)診療制度在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中會(huì)受到重重阻礙[10]。 從該調(diào)研結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)可率較低（53.0%），從社區(qū)居民來(lái)看：①社區(qū)居民傾向于大型醫(yī)院的診療水平，對(duì)社區(qū)診療水平持懷疑的態(tài)度，認(rèn)為僅大型醫(yī)院才有治好疾病的能力[11]；②社區(qū)居民對(duì)醫(yī)保報(bào)銷制度不清楚，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都還沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷的條件，患者在大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用差異并不大，花銷一樣，患者當(dāng)然首選診療水平更高的大型醫(yī)院；③社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的知曉率不高以及對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制不熟悉[12]。 從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)看：①社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和藥物，無(wú)法對(duì)一些常見(jiàn)疾病進(jìn)行檢查和診療；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員，其技術(shù)水平相對(duì)較低，無(wú)法為社區(qū)居民提供較好的診療服務(wù)。從大型醫(yī)院來(lái)看，大型醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益的推動(dòng)下，本應(yīng)下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者采取各種各樣的手段留在本院，以獲得更多的經(jīng)濟(jì)收益。所以，結(jié)合調(diào)研過(guò)程中反映的現(xiàn)象，為促進(jìn)廣州市分級(jí)診療制度的不斷健全，該研究提出了如下建議。

因社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間存在局限性，文化程度較高的醫(yī)生不愿長(zhǎng)時(shí)間留在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，因此，難以吸引醫(yī)技水平較高的醫(yī)生，所以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平整體不高，然而醫(yī)療技術(shù)水平是決定社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)可的關(guān)鍵因素，所以，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平進(jìn)行提升非常重要。 首先，可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的薪資，不斷健全薪酬制度，合理地放寬晉升標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)護(hù)人員留住。 其次，加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷提升和培訓(xùn)[13]。 當(dāng)前國(guó)內(nèi)已有醫(yī)學(xué)高等院校開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)，然而國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)生培養(yǎng)體制不夠健全，因此，需參考國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)狀來(lái)完善醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，以滿足社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的高要求。 另外，我國(guó)還可以鼓勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行自由執(zhí)業(yè)，其方法在國(guó)外較為多見(jiàn)。

如今，在國(guó)外持有執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生很多都是自由執(zhí)業(yè)[14]，這與我國(guó)的執(zhí)業(yè)方式大有不同。 目前，醫(yī)療市場(chǎng)正逐步向民營(yíng)醫(yī)療資本開(kāi)放。可以滿足多樣化的醫(yī)療需求，引進(jìn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。自由執(zhí)業(yè)可以解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，使醫(yī)生充分實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，增加醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力，有效提高基層醫(yī)療技術(shù)水平，為分級(jí)診療制度的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。但是，我國(guó)現(xiàn)在在醫(yī)院就職的醫(yī)生，如果想要成立個(gè)人診所或者其他形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話，就會(huì)出現(xiàn)很多的困難：①個(gè)人如果想要開(kāi)業(yè)的話，需要通過(guò)20 多個(gè)審批手續(xù)。 由于審批機(jī)制的復(fù)雜繁瑣，很多醫(yī)生的想法都被打破。②目前，因我國(guó)的人事編制體制以及我國(guó)政策的束縛，醫(yī)生無(wú)法走出醫(yī)院進(jìn)行自由執(zhí)業(yè)。 ③保障的措施不完善，如果走出醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生將會(huì)無(wú)法獲得學(xué)習(xí)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)。因此，如果上述的問(wèn)題沒(méi)有很好的解決措施，自由執(zhí)業(yè)的方式就很難實(shí)現(xiàn)。 同樣也無(wú)法對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的發(fā)展起到促進(jìn)作用。

目前，要想完成分級(jí)診療的實(shí)施[15-20]：①醫(yī)院的收入要與藥物進(jìn)行獨(dú)立區(qū)分，不能以藥物銷售的多少來(lái)決定醫(yī)生的薪資，而且，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生的薪酬待遇要公平且合理，以及對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保要實(shí)行差異化等。 ②基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才，培養(yǎng)基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，這樣居民自然會(huì)就近治療。③增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療設(shè)備和治療藥物，可以有利保障雙向轉(zhuǎn)診。 ④明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，制定標(biāo)準(zhǔn)和范圍。 ⑤引導(dǎo)人們對(duì)分級(jí)診療模式的配合及理解工作等。 因構(gòu)建一個(gè)科學(xué)合理且可持續(xù)發(fā)展的分級(jí)診療模式，需要大家共同的支持與努力。