側支循環與超窗腦梗死靜脈溶栓預后相關性分析

孫 威 于 敏* 馬舒貝 孫 鷺 滕秀涵 楊 穎 趙紅軍 張 鑫

（1 大連市第三人民醫院神經內科，遼寧 大連 116000；2 大連市中心醫院神經內科，遼寧 大連 116000）

超常規時間窗（OTT＞4.5 h）的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果一直存在爭議。這種非常規的靜脈溶栓治療成功的關鍵在于腦組織發生不可逆性壞死的生理時間窗內恢復有效腦灌注。從這部分超窗的患者中篩查出適合靜脈溶栓的方法有很多。腦側支循環狀態與腦組織學時間窗明顯相關[1]。多模式頭顱CT（CTA+CTP）是目前被公認的評價腦側支循環及腦灌注狀態的有效工具之一。為進一步深入了解顱腦側支循環代償狀態在頸內動脈系統急性腦梗死超窗靜脈溶栓治療中的作用，本次研究對象為在OTT（發病到溶栓時間窗）＞4.5 h超常規時間窗內接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性頸內動脈系統腦梗死住院患者，通過回顧性研究分析患者基線CTA+CTP顯示的側支循環情況與rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的相關性，從而為急性腦梗死超時間窗rt-PA靜脈臨床診療決策提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 連續選取2013年9月1日至2019年2月1日來我院治療的發病到溶栓時間窗4.5～6 h，急性頸內動脈系統腦梗死患者91例。給予rt-PA靜脈溶栓治療，藥物劑量0.9 mg/（kg?次）（最高藥物劑量不超過90 mg）。

入組標準：①急性腦梗死臨床診斷標準參照1989年世界衛生組織（WHO）制定的臨床診斷標準。②經頭顱CT/MRI檢查確定的頸內動脈系統急性腦梗死，符合rt-PA靜脈溶栓治療標準，不存在靜脈溶栓治療的禁忌證，能夠完成靜脈溶栓全程治療。③rt-PA靜脈溶栓治療前全部病例均需完成多模式頭CT（CTA+CTP）檢查。④研究方案及知情同意書經大連市第三人民醫院道德倫理委員會審查通過，并正式批準此項研究，所有參與研究的入組患者及其家屬均獲得該研究的知情同意，并簽署該項研究的知情同意書。

排除標準：①非前循環急性腦梗死。②相關頭顱影像學檢查不完善。③不能完成隨訪。④存在急性腦梗死靜脈溶栓禁忌。

1.1.2 檢查方法 納入研究的病例在入院后未治療時進行基線多模式頭顱CT（CTA+CTP）檢查。使用西門子SOMATOM Definition AS 128層CT掃描機，首先進行顱腦平掃，排除出血，之后進行多模式頭顱CT（CTA+CTP）掃描。溶栓治療開始24 h后復查頭CT觀察出血性轉化。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及評分方法 采用rLMC評分法進行側支循環代償程度的評估。該項評分總分值為20分，隨著分值的升高代表側支循環代償狀態越好。側支循環代償差：0～10分；側支循環代償較好：11～20分。

1.2.2 神經功能評分 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分用來衡量神經功能缺損嚴重程度，于治療前（基線），治療后24 h，7 d，1個月分別評定一次。神經功能受損程度評定標準：0～1分：正常；2～4分：輕度受損；5～15分：中度受損；16～20分：中重度受損；＞20分：重度神經功能缺損。

1.2.3 預后評估方法 治療后90天采用改良Ranking量表（mRS）進行評定，mRS：0～1分表示結局良好，mRS：2～6分表示結局不良。根據mRS評分分為結局良好組（n=51）及結局不良組（n=40）。

1.2.4 統計學方法 結果數據采用SPSS22.0軟件進行處理。用率或構成比表示計數資料，用χ2檢驗進行組間比較。符合正態分布的計量資料用（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態數據采用中位數、四分位間距，非參數檢驗進行組間比較。Logistics二分類變量回歸分析相關因素對超時間窗靜脈溶栓90 d預后的影響。以上統計均采用雙側檢驗。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般基線資料的比較 兩組患者年齡、溶栓時間、性別、CHO、LDL-C、血糖、糖尿病、高血壓、心房顫動、卒中史、吸煙史、大面積腦梗死組間差異比較無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者入院時NIHSS評分與rLMC評分比較存在統計學差異，P＜0.05。見表1。

表1 結局良好組與結局不良組基本資料比較

2.2 多因素Logistics回歸分析 以臨床結局是否良好為因變量，以NIHSS評分與rLMC評分為自變量，進行二分類多因素Logistic回歸分析，結果顯示，基線NIHSS評分及rLMC評分（0～10）是影響超時間窗溶栓患者的遠期預后的獨立危險因素，P＜0.05。見表2。

表2 超窗靜脈溶栓90 d預后的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

腦梗死是一種高病死率，高致殘率的常見疾病，是近年來全世界范圍內因疾病死亡的第二大病因，嚴重危害全球人類健康。目前許多研究認為基線顱腦側支循環情況，與患者早期血管再通預后息息相關。側支循環的早期建立可以起到減少腦梗死面積的作用，進而改善患者的預后，減少腦梗死再發風險[2]。近年來研究發現患者的最終腦梗死面積，臨床預后，治療療效等均與側支循環狀態密切相關[3]，目前國內對缺血性腦血管病患者的側支循環的重要性認識不足，臨床重要性評估局限，對于側支循環的評估方式方法、評估方案及干預措施的認知上各有千秋[4]。腦梗死發病后，早期能否建立有效的側支循環，及時開放腦血流儲備與腦組織神經功能缺損程度密切相關。大部分溶栓、取栓治療效果較差的急性腦梗死患者，側支循環代償通常較差。因此，合理充分的對側支循環狀態進行評估非常重要。目前臨床評估側支循環的方法各有千秋，比較常用方法為數字減影血管造影（DSA），由于此方法具有創傷性及相對高風險，依賴于昂貴的大型設備和專業性場地，普及程度不高。無創、便捷、硬件要求低，風險低的方法逐漸為人們廣泛接受，如CTA、磁共振血管造影（MRA）、經顱多普勒超聲（TCD），CT灌注成像（CTP）等。多模式頭顱CT（CTA+CTP）可以相對客觀全面的評價患者的頸內動脈系統腦灌注及側支循環情況。在急性腦梗死發病超早期完整客觀的評估患者卒中進展的風險，通過早期進行合理的治療方案，可以阻止病情進一步發展，減少腦梗死的不良預后，提升患者治療效果，減少致殘致死率[5-8]。

本研究將91例頸內動脈系統閉塞的急性腦梗死患者根據基線rLMC評分分為兩組，結果顯示：兩組NIHSS評分及rLMC評分均存在統計學差異（P＜0.05），結果表明入院NIHSS評分越高，rLMC分值越低，提示早期側支循環代償程度越差，溶栓治療90 d后mRS分值越高，對溶栓治療90 d的預后產生明顯不良影響。對影響患者溶栓治療預后的各種因素進行Logistics回歸分析，提示影響超時間窗溶栓患者的遠期預后的獨立危險因素是患者入院時NIHSS評分和rLMC分值。相關研究也證明顱腦側支循環的早期建立可有助于減輕患者病情。入院時基線rLMC分值越高，患者的側支循環越好，保護作用越強，早期神經功能破壞的就越少，臨床預后越好。急性腦梗死患者側支循環的有效開通可以提高靜脈溶栓的治療效果及改善臨床結局[6]。有研究通過分析靜脈溶栓治療效果，認為6 h時間窗內進行靜脈溶栓治療效果相對較好，出血風險較低，經過評分及統計分析，得出預后良好72.4%，同時研究發現超過6 h靜脈溶栓臨床預后良好率為37.5%（P＜0.05），故認為超過6 h時間窗的靜脈溶栓治療無法獲得良好臨床結局[7-10]。本研究中樣本量不大，且均為頸內動脈系統腦梗死的患者，缺乏長期隨訪數據，因此需進一步隨訪及進行連續性隊列研究來充實樣本數據。通過本研究發現相較DSA的技術門檻高，有創性，昂貴性，難于普及等缺點，采用基于CTA+CTP技術的多模式CT技術，進行rLMC評分，系統評估急性腦梗死患者側支循環代償程度，具有便宜，便捷，低門檻，易普及，低風險，實用性強等優點。本研究結果較客觀地反映急性前循環腦梗死患者的側支循環狀態與超常規時間窗靜脈溶栓治療預后的關系，為急性腦梗死患者的個體化溶栓治療提供臨床依據，有助于降低超窗靜脈溶栓治療風險，提高此類患者溶栓治療的受益率。