烯丙雌醇治療先兆流產的效果觀察

尤海英 劉銀春 張瑞珍 張曉萍

（清遠市婦幼保健院，廣東 清遠 511500）

先兆流產是婦產科常見的臨床癥狀，其首要癥狀往往表現為少量陰道流血，隨后可能出現輕微下腹脹痛或腰背痛，且無妊娠物排出，檢查宮頸形態無改變，宮口閉合，胎膜未破，經治療后妊娠可能繼續。近年來由于生育年齡的普遍延遲以及人們生活方式的改變、生活壓力的增加，先兆流產發生率逐年上升，給育齡女性的身心健康帶來一定的威脅。因此，采取有效治療方法以改善妊娠結局極為關鍵。臨床研究證明，先兆流產常見于子宮敏感性增強、黃體功能不全等情況[1-3]，故目前臨床上常給予黃體支持治療，其主要藥物為孕激素類藥物及促性腺激素等藥物；如果在妊娠20周之后有宮縮表現則常予利托君抑制宮縮。但到目前為止，對于先兆流產補充何種孕激素以及補充孕激素治療效果等方面尚存在一定的爭議。本研究在使用地屈孕酮及利托君等常規保胎藥物基礎上加用烯丙雌醇口服治療先兆流產，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月在清遠市婦幼保健院診斷為先兆流產80例患者作為研究對象。納入標準：①符合第九版《婦產科學》[2]中先兆流產的診斷標準。②B超證實為宮內單活胎。排除標準：①已知夫妻雙方任何一方染色體異常者。②已證實存在宮頸功能不全或宮腔粘連綜合征者。③子宮先天發育畸形。④習慣性流產。⑤合并精神心理疾患。⑥合并嚴重心肝腎等臟器疾病、免疫性疾病、內分泌疾病、慢性消耗性疾病者。⑦對地屈孕酮、烯丙雌醇、利托君過敏者。根據隨機數字表法將研究對象分成觀察組和對照組，每組各40例。觀察組平均年齡（27.35±4.17）歲，平均孕次（2.55±1.34）次，平均體質量指數（BMI）（21.17±3.25）kg/m2；對照組平均年齡（27.83±5.45）歲，平均孕次（2.58±1.17）次，平均體質量指數（BMI）（22.26±4.13）kg/m2；兩組基本資料及發病起始孕周情況無統計學差異，具有可比性。該研究已經過本院醫學倫理委員會討論通過并備案，同時跟患者及家人做好知情告知并簽字。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 基礎保胎治療：所有入組病例均接受正規孕期保健及健康宣教，給予心理疏導，囑患者注意休息，減少活動，禁止性生活。出現先兆流產表現后立即給予地屈孕酮片口服，用法：每次10 mg，每日3次。如果在妊娠20周之后有宮縮表現者加用利托君靜脈滴注抑制宮縮治療，用法：將100 mg利托君加入5%葡萄糖注射液500 mL，初始劑量為每分鐘5滴，根據患者心率及宮縮情況可逐漸增加到每分鐘15～35滴。宮縮停止后繼續靜脈滴注12 h；停滴前30 min改用利托君片口服（初始劑量為10 mg/2 h，24 h后逐漸減量至10 mg/4 h、10 mg/6 h，直至臨床癥狀完全緩解后停藥）。兩組在上述基礎治療與護理方面對比無統計學差異。

1.2.1 觀察組 給予上述基礎保胎治療，同時聯合使用烯丙雌醇片（生產企業：常州四藥制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20113293；規格為每片5 mg），每日早、中、晚各口服5 mg，用藥至臨床癥狀消失后1周。

1.2.2 對照組 僅給予以上基礎保胎治療，不使用烯丙雌醇片口服。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者臨床治療有效率 顯效：經治療后臨床癥狀完全消失（出血停止，腹痛或腰背痛緩解），胎兒發育正常；有效：經治療后臨床癥狀明顯好轉（出血基本停止，腹痛或腰背痛明顯減輕），胎兒發育正常；無效：流血、腹痛等癥狀無明顯好轉，甚至出現流產。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 對兩組患者進行全孕期追蹤隨訪 比較兩組患者流產、早產、足月產發生率以及終止妊娠時平均孕齡。

1.4 統計學方法 研究中所有數據均采用SPSS22.0軟件進行處理和分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用（n）、百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者臨床治療效果 觀察組有效率90.00%，高于對照組72.50%，兩組間比較差異有統計學意義（χ2=4.021，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療有效率比較[n（%）]

2.2 對比兩組患者發生流產、早產及足月產終止妊娠時平均孕齡 觀察組發生流產、早產、足月產平均孕齡均較對照組高，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者發生流產、早產及足月產終止妊娠時平均孕齡比較（d，）

表3 兩組患者發生流產、早產及足月產終止妊娠時平均孕齡比較（d，）

2.3 對比兩組患者流產率、早產率及足月產率 觀察組流產率5.00%，低于對照組20.00%，組間比較有統計學意義（χ2=4.114，P＜0.05）；觀察組足月產率75.00%，高于對照組52.50%，組間比較有統計學意義（χ2=4.381，P＜0.05），兩組之間早產率比較無統計學意義（χ2=0.621，P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者流產率、早產率及足月產率比較[n（%）]

3 討 論

先兆流產病因眾多，常與胚胎染色體及基因異常、母體免疫、內分泌、感染及環境等因素相關。有20%～25%的孕婦在妊娠過程中會出現先兆流產的表現[4-6]。若不及時治療，病情繼續發展可能會造成難免流產，同時也可能會增加再次妊娠流產發生率[7-9]，所以及時進行有效的干預治療、控制病情發展，提高保胎成功率，延長孕齡對改善妊娠結局極為關鍵。

對于非胚胎原因的流產，主要的原因之一就是孕婦體內的黃體功能相對不足，故目前臨床治療主要通過使用孕激素以及人絨毛膜促性腺激素改善黃體功能以達到安胎的目的。孕激素作為子宮的“安慰劑”，對妊娠的維持發揮著極其重要的作用。其作用機制在于：①孕激素與Ca2+結合可提高子宮興奮閾值，降低子宮對催產素及前列腺素的敏感性，減少子宮收縮[3]。②高濃度的孕酮有助于子宮肌蛋白的合成，促使子宮肌細胞增生肥大，使子宮肌在受雌激素和前列腺素影響而應激性增高的情況下仍能保持靜止狀態，對日益增大的妊娠物起到保護作用。③孕激素可使宮頸黏液減少、變稠，維持宮頸黏液栓的狀態[3]，延緩宮頸成熟。④促使淋巴細胞分泌孕酮誘導封閉因子，改善母-胎界面的免疫耐受，防止胚胎受到排斥。目前臨床醫師對孕激素用于治療先兆流產已有一定的經驗，但其治療效果以及孕激素種類的選擇、用法、用量等方面尚存在一定的爭議。地屈孕酮是目前使用最為廣泛的孕激素之一，它是一種逆轉黃體?，其獨特的“逆轉”結構明顯增加了它對孕激素受體的選擇性[10-12]，其口服吸收效果好，生物利用度高。為了進一步探討孕激素治療先兆流產的有效性，相關研究結果顯示：與安慰劑或無治療者相比，地屈孕酮可明顯降低流產率（RR=0.57，95%CI=0.40～0.79，P＜0.05）。這與盧偉波[13]的相關研究結果一致。但到目前為止，地屈孕酮與其他口服孕激素對比研究樣本較少。烯丙雌醇是另一種合成孕激素，其在自然流產以及早產等領域已被廣泛應用并被證明孕期用藥安全性高，代謝穩定，口服吸收好，比孕酮活性更高[14-16]。有研究顯示，在地屈孕酮基礎上加用烯丙雌醇口服，可促使內源性HCG及雌激素分泌增加[17-19]，HCG可刺激黃體持續分泌孕酮使內源性孕酮水平上升，雌激素可上調孕激素受體，改善子宮內膜容受性。同時，烯丙雌醇可有效增強磷酸酶活性及催產素酶活性，通過降解催產素使體內催產素水平降低，達到減少對子宮的刺激作用[20-21]。為了進一步探討烯丙雌醇在先兆流產治療中的應用價值，本研究在常規應用地屈孕酮安胎（孕20周后有宮縮者同時使用利托君）基礎上加用烯丙雌醇口服，結果顯示：觀察組治療總有效率（90.00%）高于對照組（72.50%），足月產率（75.00%）高于對照組（52.50%），流產率（5.00%）低于對照組（20.00%），以上指標差異均有統計學意義（χ2=4.021，4.114，4.381；P＜0.05）。觀察組早產率（20.00%）與對照組（27.50%）相比無統計學差異（χ2=0.621，P＞0.05），但觀察組早產平均孕齡[（235.90±19.57）d]高于對照組[（221.54±24.84）d]，差異有統計學意義（t=2.872，P＜0.05）。以上結果說明，在地屈孕酮及利托君安胎基礎上加用烯丙雌醇口服治療，能發揮協同作用，提高安胎成功率、降低流產率，這與馮蘭蘭[22]、周曉麗[23]等的研究結果基本一致。

綜上所述，聯合應用烯丙雌醇治療先兆流產效果好，能有效改善患者臨床癥狀，提高安胎成功率，同時可延長孕齡，對改善妊娠結局有一定的價值。但由于本研究所選病例數較少，觀察時間短，尚未對胎兒生長發育指標及新生兒近遠期并發癥等方面的影響作進一步研究，以后需要納入更多的病例進行深入研究并進行更長時間追蹤隨訪，以進一步深入探討烯丙雌醇在先兆流產治療中的應用價值。