二級公立醫院績效考核指標體系的探析與思考

周明華，譚 紅，何思長，駱昌全

(1.瀘州市人民醫院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室/西南醫科大學附屬口腔醫院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬醫院信息與統計部，四川 瀘州 646000)

2019年11月，國家衛生健康委辦公廳牽頭印發《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》(國衛辦醫發〔2019〕23號)，提出了28個定量指標的績效考核評價體系，要求以績效考核為抓手，引導二級公立醫院落實功能定位，持續提升醫療服務能力和科學管理水平。2020年6月，國家衛健委績效考核工作領導小組印發了《國家二級公立醫院績效考核操作手冊2020版》，全面啟動了對二級公立醫院的績效考核工作。提升公立醫院的運營績效，對推動醫療衛生體制改革深入發展具有重要的現實意義[1]，有利于進一步推動公立醫院更好地為患者服務[2]。本文運用利益相關者分析法與指標內容、指標導向構建理論分析框架，分析評價利益需求內容對應的指標內容、利益需求導向對應的指標導向，為提高績效考核的科學性和加強公立醫院運營管理提供相應的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

二級公立醫院績效評價指標來源于國家衛生健康委員會發布的《國家二級公立醫院績效考核操作手冊2020版》，指標內容涵蓋一級指標醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價4個方面，指標導向涵蓋逐步提高、逐步降低和監測比較3個方面。

1.2 研究方法

運用利益相關者分析法與指標內容、指標導向構建理論分析框架，分析評價利益需求內容對應的指標體系內容、利益需求導向對應的指標體系導向，對二級公立醫院績效考核評價體系做全面的探析與思考。

利益相關者指任何能夠影響組織目標實現或者受到這種實現所影響的團體或個人[3]，最早應用于企業管理領域，后被引入衛生領域成為衛生政策研究和衛生部門管理中一種重要的工具和方法[4]。本文通過專家咨詢法，確定二級公立醫院績效考核的利益相關者為衛生行政部門、醫保部門、醫院、醫務人員和患者，總結它們的利益需求內容和導向，與績效考核指標內容和指標導向進行綜合分析。

2 二級公立醫院績效考核的探析

2.1 二級公立醫院績效考核基本情況

二級公立醫院績效考核指標體系包含一級指標4 個(醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價)、二級指標10 個(功能定位、質量安全、合理用藥、醫療服務、收支結構、費用控制、人員結構、學科建設、患者滿意度和醫務人員滿意度)、三級指標28 個，其中國家監測指標21 個，全部指標均為定量指標。指標導向方面，逐步提高指標13個，逐步降低指標6個和監測比較指標9個。和三級公立醫院績效考核指標相比，二級公立醫院績效考核指標舍去了定性指標，并在二級指標中減少了資源效率、經濟管理、人才培養和信用建設4個方面，三級指標由56個縮減為28個(見表1)。

表1 二級公立醫院績效考核指標基本情況

2.2 二級公立醫院績效考核指標內容利益相關者分析

利益相關者的利益需求內容與對應的指標內容分析見表2。

表2 二級公立醫院績效考核指標內容利益相關者分析

從衛生行政部門來講，其利益需求是明確公立醫院功能定位、控制醫療費用不合理增長和提升患者滿意度。對應指標中：①功能定位方面，3個指標(出院患者手術占比、微創手術占比和三級手術占比)均是強調提升手術診療能力，逐步提高二級公立醫院的醫療水平，有助于其定位。②費用控制方面，次均費用增幅和次均藥品費用增幅是控制次均費用增長速度，以此控制醫療費用不合理增長；醫療收入增幅監測比較，推動公立醫院以精細化管理和提升運營效率擴大診療覆蓋人群。③患者滿意度的監測也利于患者滿意度的提升。

從醫保部門來講，其利益需求是減少出資壓力、覆蓋更多人群，那就需要更優質高效的醫療服務，但相對低廉的價格。對應指標中：①合理用藥方面，逐步降低抗菌藥物使用強度，是延續抗菌藥物專項整治行動；逐步提高基本藥物采購和國家組織藥品集中采購中標藥品金額占比，加強了行政部門對藥品的管控力度。②費用控制方面，通過重點監控藥品和高值醫用耗材收入占比，加強藥品和耗材的管控，可促進醫療費用更加合理。除此之外，對醫保部門來說，尚需改革付費方式，以更精確、更有價值的醫療付費方式來減少不必要的浪費；也要推動醫療機構及時采取新技術、新項目如日間手術等方式來降低醫療費用。

從醫院來講，其利益需求是提升醫療質量和安全、提升資源配置和運營效率、改善財務指標和推進可持續發展。對應指標中：①質量安全方面，手術患者并發癥發生率和低風險組病例死亡率考驗的是醫院的技術水平和安全風險控制能力。②合理用藥方面，醫院要加強抗菌藥物治理，逐步降低抗菌藥物使用強度；加強基本藥物和國家組織藥品集中采購中標藥品的使用，同時加強對重點監控藥品和高值醫用耗材的監測比較。③醫療服務方面，電子病歷和臨床檢驗省級室間質量評價逐步提高，加強醫院的信息化和實驗室建設；控制平均住院日，提升床位利用效率。④收支結構方面，醫療盈余率、資產負債率和醫療收入中來自醫保基金的比例監測比較，在于全面了解醫院的運營狀況；人員經費占比逐步提高，是促進醫院在“兩個允許”下逐步提高醫務人員待遇，調動醫務人員積極性；醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占比逐步提高，鼓勵醫院控制藥品、耗材和檢查檢驗收入，提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入；逐步降低萬元收入能耗比，促進醫院節能降耗，推動綠色發展。⑤人員結構方面，監測比較醫護比，逐步調整護理人員不足的情況；逐步提高麻醉、兒科、重癥、病理和中醫醫師比例，推動公立醫院堅持公益性，擴大醫療服務覆蓋面。⑥學科建設方面，提高人才培養經費投入，加強醫務人員培養投入；監測比較專科能力建設，醫療水平的提升最終落腳到專科水平上。除此之外，還可以探索增加醫療質量指標甲級病例率、醫療服務指標優質護理率等。

從醫務人員來講，其利益需求是提升收入待遇、獲得職業發展、適度的工作壓力與社會認可。對應指標中：①人員結構方面，通過逐步提高麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師占比，推動公立醫院全面發展，監測比較醫護比逐步推進合理配置護理人員。②學科建設使醫院、科室整體發展從而個人受益，逐步提高人才培養經費占比也能使醫務人員獲得職業發展。③醫務人員滿意度是在提升了待遇、獲得了職業發展之后的綜合反應。對應指標與前兩項利益需求基本匹配，但是適度的工作壓力和社會認可方面，需要逐步提高醫務人員的社會認可度，塑造更友好的醫患關系。

從患者來講，其利益需求是獲得更優質的醫療服務、盡可能少付費以及更便捷的就醫方式。對應指標中：①質量安全方面，手術患者并發癥發生率和低風險組病例死亡率是醫院綜合醫療水平的體現。②醫療服務方面，電子病歷水平分級和臨床檢驗室間質量評價是需要獲得更便捷、更規范的醫療服務；控制平均住院日讓患者獲得更好的就醫體驗。③費用控制方面，次均費用和次均藥品費用的控制，旨在減少患者自費的比例，盡可能地少付費。④滿意度方面，是患者對就醫過程的綜合體驗，體現了醫院的整體醫療服務水平。以上指標與利益需求較為匹配，醫保部門尚需擴大醫療保障覆蓋面和提高保障水平，要求醫院優化就診流程、開展網絡在線問診等信息化服務。

2.3 二級公立醫院績效考核指標導向利益相關者分析

從衛生行政部門來講，明確功能定位對應的是逐步提高3個指標，以手術能力為重點逐步提升二級公立醫院的服務水平，導向準確。控制醫療費用不合理增長對應的逐步降低2個指標，控制次均費用和次均藥品費用增幅，導向一致；監測醫療收入增幅1個指標，醫院可以通過擴大服務人群、提高服務效率等方式增加醫療收入，這個指標需要監測比較，導向基本一致。提升患者滿意度對應逐步提高1個指標，導向一致。

從醫保部門來講，減少出資壓力對應逐步提高2個指標、逐步降低1個指標和監測比較2個指標，基本藥物和國家組織藥品集中采購中標藥品金額占比逐步提高，推動藥品“零差價”和加強藥品監管，導向一致；逐步降低抗菌藥物使用強度，加強抗菌藥物整治，導向一致；監測比較指標導向不一致，重點監控藥品和高值耗材收入占比可以考慮為逐步降低導向。覆蓋更多人群對應逐步降低2個指標，逐步降低次均費用和次均藥品費用增幅，導向基本一致。

醫院方面，提升醫療質量與安全對應逐步降低2個指標，逐步降低手術患者并發癥發生率和低風險組病例死亡率，導向一致。提升資源配置和運營效率對應逐步提高4個指標、逐步降低1個指標和監測比較3個指標，逐步提高基本藥物和國家組織藥品集中采購中標藥品金額占比，逐步降低抗菌藥物使用強度，導向一致；監測比較指標導向并不明確，重點監控藥品和高值醫用耗材收入占比為推動藥品和耗材的合理使用，平均住院日為加強病床周轉、提升運行效率，可以考慮為逐步降低。改善財務指標對應逐步提高2個指標、逐步降低1個指標和監測比較3個指標，逐步提高人員經費占比和醫療服務收入比例，體現醫務人員的技術價值和調動醫務人員的積極性，導向一致；逐步降低萬元收入能耗占比，推動醫院節能降耗，導向一致；醫療盈余率、資產負債率和醫療收入來自醫保基金的比例這3個指標由于各醫院經營管理水平、歷史投入問題和地區限制等原因千差萬別，需監測比較，導向一致。推進可持續發展對應逐步提高1個指標和監測比較1個指標，逐步提高人才培養經費投入占比，推動醫院注重人才培養，監測專科能力建設，導向基本一致。

醫務人員方面，提升收入待遇對應逐步提高1個指標和監測比較1個指標，逐步提高麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師占比，監測比較醫護比，推進公立醫院全面發展，從而使個人從整體發展中受益，導向基本一致。獲得職業發展對應逐步提高1個指標和監測比較1個指標，逐步提高人才培養經費投入占比，推動醫院重視人才培養，監測比較專科能力建設，導向基本一致。適度的工作壓力和社會認可對應醫務人員滿意度逐步提高1個指標，導向基本一致。

從患者來講，獲得優質醫療服務對應逐步提高和逐步降低各2個指標、監測比較1個指標，逐步降低手術患者并發癥發生率和低風險組病例死亡率，逐步提高電子病歷水平分級和臨床檢驗室間質量評價，導向一致；監測比較平均住院日導向并不準確，平均住院日可以考慮為逐步降低導向。盡可能少付費對應逐步降低2個指標和監測比較1個指標，逐步降低次均費用和次均藥品費用增幅，導向一致。更便捷的就醫方式對應患者滿意度逐步提高1個指標，導向基本一致(見表3)。

表3 二級公立醫院績效考核指標導向利益相關者分析

3 結論及思考

二級公立醫院績效考核指標體系與利益相關者的利益需求和導向整體一致，少數指標需要進一步監測比較，需要根據績效考核政策的不斷完善而進行調整和優化。二級公立醫院作為績效考核的主體，肩負著堅持公益性、調動積極性、推動醫院可持續發展的重要任務，績效考核政策促進二級公立醫院持續提升醫療服務能力和科學管理水平，二級公立醫院更應該把績效考核政策作為醫院改革發展的重要標尺，采取積極的應對措施。

3.1 堅持公立醫院公益性，不斷提高醫療質量與安全

縣級醫院的績效評價要基于其性質和功能定位[5]。《國務院辦公廳關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》(國辦發〔2012〕33號)明確了縣級醫院功能定位是開展常見病、多發病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉診。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)進一步明確了城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。二級公立醫院要把握好為居民提供公平、可及、優質的醫療服務的基本價值取向[6]，明確縣級基本醫療服務范圍，不斷提升區域內常見病、多發病的診療能力；引導患者有序診療，聯合三級公立醫院開展雙向轉診和醫聯體建設，提升醫療服務水平[7]。出院患者三級手術和微創手術占比旨在提升醫療技術水平，手術并發癥發生率和低風險組病例死亡率是醫療質量和安全的重要指標，合理用藥中對重點監控藥品和高值醫用耗材、抗菌藥物使用強度監管在于加強醫療行為監管，再通過電子病歷應用功能水平推動醫院信息化建設。同時，二級醫院既是雙向轉診中基層醫院的上轉醫院，也是上級醫院的下轉醫院，還需要加強急診急救服務能力和患者康復治療能力，探索在城區推行醫療聯合體、在鄉村推行縣鄉村醫療服務一體化建設[8]。

3.2 逐步提高醫院管理水平，提升資源配置和運營效率

無論是醫療服務收入占醫療收入比例逐步提高還是人員經費占比逐步提高，旨在促進在醫療服務過程中不斷體現醫療服務人員的價值，從而通過激勵人員達到提升效率的目標。不斷推動次均費用和次均藥品費用逐步降低、萬元收入能耗占比逐步降低，是讓醫院在更加注重能耗節約、費用控制，提升醫院內部資源的配置效率，逐步推動為更多的人群提供醫療服務，而不是片面地增加藥品、耗材、檢查等費用帶來的粗放增長。醫院在高質量發展的基礎上，才能有較好的財務指標，醫療盈余率和資產負債率才會表現良好。結合現代醫院管理制度的要求，醫院要根據國家績效考核的內容建立健全內部績效考核方案，對醫、護、技等崗位[9]和職能部門進行全面考核[10]，逐步提升醫院的管理水平，調動員工的積極性。二級公立醫院加強黨委領導下的院長負責制建設，醫院黨委全面承擔起醫院加強黨對公立醫院的領導責任[11]，鞏固公立醫院的公益性；加強院長管理與考核機制建設[12]，提升醫院資源配置和運營效率。績效考核還要向醫院關鍵崗位和確有貢獻的專業技術人才進行傾斜，不斷調動員工的積極性。

3.3 加強學科建設，推進醫院可持續發展

醫院提升醫療服務能力，主要還是體現在專科能力建設上，通過引進或培養醫療人才、配備合理的醫護比、提高人才培養經費投入占比，加強急診急救、康復、老年等功能專科的建設，不斷推動醫務人員提升技能技術水平，以更精湛的醫療技術和更優質的醫療服務來服務群眾。醫務人員得到職業發展和技能提升，不斷提升了醫務人員滿意度；患者得到了更優質的醫療服務，患者滿意度也會得到提升，反過來會促進醫院整體水平的發展。臨床專科能力建設是公立醫院績效評價中的關鍵指標[13]，因此要推進二級公立醫院逐步建設市級、省級重點專科，提升醫療技術水平。要加強衛生人才隊伍建設，開展臨床業務培訓，提升醫院整體醫療水平，實現醫院的可持續發展[14]。此外，醫院還需要積極開展診療流程優化，推行預約診療，改善患者就醫體驗，逐步提升醫院管理的精細化水平。