多層次長期護理保險體系構建的思考和建議

王蓮君，韓秀杰，賈秀萍，袁雋明，宮雷紅

(1.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044；2.北京北大醫(yī)療醫(yī)院管理有限公司，北京 102206)

1 長期護理保險概述

長期護理保險是指因為年老、疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，日常生活無法自理的被保險人，在入住療養(yǎng)院或在家中接受長期康復和護理時提供一定的費用補償[1]，屬于健康保險的范疇。

據統(tǒng)計，2019年我國65歲及以上老年人數已達到12.6%，預測2050年將提高至27.9%，我國老齡化發(fā)展速度位于全球第一[2，3]。人口老齡化程度不斷加劇帶來顯著問題之一就是失能老年人口比例不斷增加，截至2019年，我國失能老年人口達4000萬以上。2018年我國人均預期壽命為77歲，而人均健康預期壽命僅為68.7歲，患有一種以上慢性病的老年人比例高達75%[4]，慢性疾病導致老年人生活質量下降，老年人對醫(yī)療護理服務的需求不斷增加。同時，近年來我國家庭結構的倒三角模式和家庭規(guī)模的不斷縮小導致老年人撫養(yǎng)比率不斷增長，子女照護老人的負擔加重，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。在此背景下，長期護理服務需求不斷增加，長期護理保險也成為失能人群的重要保障。

我國長期護理保險主要有社會保險和商業(yè)保險兩種模式。長期護理社會保險是由政府主導，通過發(fā)布相關政策，遵循權利義務對等原則，由政府、單位和個人按照不同的比例分擔；長期護理商業(yè)保險是由個人或家庭自愿購買長期護理保險產品，通過合同規(guī)定參保人需要繳納的費用及獲得的權利等。國外一些發(fā)達國家在長期護理保險制度上已經積累了豐富的經驗，例如日本、韓國、荷蘭實施了強制性長期護理社會保險模式，德國采取強制性長期護理社會保險和商業(yè)保險相結合的模式，美國則采用市場主導的長期護理商業(yè)保險模式。

2 我國長期護理保險發(fā)展現狀

2.1 長期護理社會保險設點情況

為解決老年人護理需求的突出問題，早在2012年青島率先推行了長期醫(yī)療護理保險制度。2016年國家出臺政策，在上海、青島等15個城市開展長期護理保險試點工作[5]，首批試點城市取得積極的效果。2020年9月國家醫(yī)保局和財政部發(fā)布的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《意見》)中明確長期護理保險將作為獨立險種，并將試點范圍擴充到北京市石景山區(qū)、天津市等14個城市(區(qū))[6]。

2.1.1 覆蓋人群

經過查詢城市政府網站，截至2020年10月，全國共有16個省份、54個城市(區(qū))正在對長期護理保險進行探索，試點城市(區(qū))占全國城市的18.43%。各試點城市(區(qū))中長期護理保險受益群體主要分為3種，一是僅覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員；二是覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員；三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員全覆蓋。根據試點城市資料整理出試點城市(區(qū))及覆蓋人群，見表1。

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表1 試點城市(區(qū))覆蓋人群

2.1.2 長期護理保險籌資渠道

我國各地長期護理保險籌資渠道包括醫(yī)療保險基金、政府財政補助、個人繳費、單位繳費、福彩公益金5個方面。大部分城市的主要渠道是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及政府財政補貼，單位和個人繳納相對較少。根據各試點城市發(fā)布的官方網站數據進行統(tǒng)計，54個試點城市中有72.73%的城市(區(qū))占用了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，56.36%的城市(區(qū))在籌資渠道中使用了政府財政補貼，50.91%的城市(區(qū))要求繳納個人費用來補充長期護理保險，27.27%的城市(區(qū))進行了醫(yī)保個人賬戶劃轉，僅有14.55%的城市(區(qū))要求單位繳費。具體籌資渠道組合上各地有所差異，例如秦皇島、廣州為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，青島、張家港、蘇州、長白山和成都均由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和財政補貼構成；臨沂、邢臺、安慶、揚州、重慶、荊門、杭州、臨汾等試點城市是由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥、個人繳費和政府財政補貼構成；石家莊、義烏、上饒等試點城市由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥、單位及個人繳費、政府財政補助構成。

2.1.3 失能等級評定依據

長期護理保險的保障對象在大部分試點城市(區(qū))為失能參保人員。2019年8月，國家衛(wèi)健委出臺《老年人能力評估標準表(試行)》及《護理需求等級評定表(試行)》等相關評定標準，首次從國家層面系統(tǒng)地建立了老年護理需求評估和規(guī)范服務的標準。在此之前各試點城市(區(qū))的評定依據呈現多樣化，例如承德、南通、安慶等大部分試點城市采用《日常生活能力評定量表》進行失能等級評估，也有不少城市根據當地護理需求與服務供給狀況制定了地方化的評定依據，例如《蘇州市失能等級評估參數表(試行)》《上海市老年護理統(tǒng)一需求評估調查表》等。

2.2 長期護理商業(yè)保險發(fā)展現狀

2005年國泰人壽推出了我國首個長期護理保險產品——“康寧長期看護健康保險”，2006年人保健康推出了保障功能較為全面的“全無憂長期護理個人健康保險”[7]。2012年人保健康率先在青島開始探索參與長期護理保險業(yè)務，2013年國家開始發(fā)布政策鼓勵商業(yè)保險公司提供多樣化的產品和服務[8]。2016年，15個長期護理保險試點城市(區(qū))中13個城市(區(qū))有商業(yè)保險的參與，例如青島、南通、成都等形成了商保機構負責具體經辦、政府重在監(jiān)督的管理模式。通過查詢中國保險協(xié)會人身險產品信息庫，截至2020年10月，商業(yè)護理保險曾有282款，在售的有94款(33.33%)。從保險公司參與數量來看，目前我國共有人身險企100家，有28家保險公司正在開展長期護理商業(yè)保險業(yè)務。經過十幾年的探索，從長期護理保險產品中可以看出，近年來保險公司對產品進行了一定的完善，長期護理商業(yè)保險產品相比過去有了一定的發(fā)展，相關產品品種有增多趨勢，但仍然存在很多需要改善的地方。

3 長期護理保險面臨的挑戰(zhàn)

我國長期護理保險尚沒有建立獨立的相關法律法規(guī)，缺乏刺激長期護理保險發(fā)展的行業(yè)法律規(guī)范，無法為有長期護理需求的人群提供強有力的法律依據和社會保障。我國關于長期護理保險的政策大部分分布在各種養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)等政策中，目前僅有兩個政策是單獨針對長期護理保險的[5，6]。長期護理保險的具體開展以及保險條款等內容在國外進行了明確的法律規(guī)定，而我國在法律法規(guī)方面的建設具有滯后性。并且失能等級評估、護理服務等級標準等方面的不統(tǒng)一可能造成評級結果出入較大，不利于等級評定結果的公平公正。一方面，失能等級評估缺乏統(tǒng)一的標準，不利于長期護理保險的規(guī)范發(fā)展；另一方面，護理等級的不統(tǒng)一容易造成不同試點城市(區(qū))在相應收費標準制定上缺乏穩(wěn)定性，付費方和監(jiān)管機構無法對護理支出費用進行有效合理的評價，從而導致市場混亂。具體體現在：

3.1 長期護理社會保險面臨的挑戰(zhàn)

3.1.1 保障范圍具的局限性

目前我國長期護理社會保險處于試點階段，試點城市(區(qū))中僅34.55%的城市擴展到全部醫(yī)療保險參保人員(見表1)。職工與居民身份分割會在一定程度上破壞社會保障制度的公平性，保障范圍狹窄不符合大數法則理論，也不利于長期護理保險的持續(xù)發(fā)展。部分城市的受益群體具有特殊性，例如臨汾的保障對象除城鎮(zhèn)職工參保人群外，還包括農村建檔立卡貧困人員；琿春保障對象除城鎮(zhèn)職工參保人群外，還包括靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、離休及二等乙級傷殘軍人醫(yī)療保險生活自理能力重度依賴的人員。另外，只有部分城市將失智人員納入到保障范圍以內，例如廣州、青島、成都。青島是首個將重度失智人員納入長期護理支持體系的城市。此外，部分試點城市對保障對象的年齡也進行了限制(見表1)，例如上海、新疆克拉瑪依規(guī)定年滿60周歲及以上的城鄉(xiāng)居民參保人員可享受長期護理保險待遇。

3.1.2 籌資渠道局限、資金不足、責任不明晰

大部分試點城市以醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉作為資金來源有較大的資金缺口，容易造成醫(yī)療保險基金的支付能力不足，很難保證長期護理保險制度的可持續(xù)性。從籌資責任來看，大部分試點城市對于政府、單位、個人的長期護理保險籌資責任分擔尚無統(tǒng)一標準，籌資責任不明晰將影響長期護理保險制度建設的可持續(xù)性。在2020年9月發(fā)布的《意見》中，明確提出籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔，這將有利于形成多方責任共擔的籌資體系，為長期護理保險持續(xù)健康發(fā)展提供良好支撐。

3.2 長期護理商業(yè)保險面臨的挑戰(zhàn)

3.2.1 產品供需不足

一方面，我國長期護理商業(yè)保險產品數量不多，經過十多年的發(fā)展仍處于萌芽階段，市場的滲透率較低，市場反映較冷淡，尚不能滿足消費者的需求；另一方面，老年人往往會低估慢性病健康狀態(tài)的壽命或者相關成本，導致對長期護理的預期需求較低[9]。有關資料顯示，不了解長期護理保險產品的被調查者占比77.62%，不愿意購買長期護理商業(yè)保險的消費者占比71.00%[10]，說明我國公眾購買長期護理保險的意愿相對較低。雖然市場上存在廣闊的潛在需求，但是由于公眾對長期護理保險的認知度較低，市場上又沒有能引起公眾欲望的險種，因此長期護理保險產品的供給與需求雙方都不活躍。

3.2.2 產品同質化偏高

我國長期護理商業(yè)保險的專業(yè)化水平較低。例如在產品設計方面，我國長期護理保險市場規(guī)模較小，尚沒有建立完善且充足的失能護理數據庫，不利于獲得充足的經驗數據，保險公司難以對長期護理保險產品進行準確定價；另外在產品開發(fā)方面，各保險公司產品內容同質化程度偏高，創(chuàng)新力不足，這將會大幅度縮小消費者的選擇空間。國內在售的長期護理商業(yè)保險采用的是對被保險人的現金給付形式，單純的現金給付方式使得我國的長期護理保險沒有發(fā)揮其本質作用，不能完全滿足社會護理需求。

3.2.3 產品保障范圍狹窄

長期護理風險在60歲以后逐年增高，特別是80歲以上的高齡人群[11]。雖然長期護理商業(yè)保險產品的最高投保年齡為70周歲，但絕大部分產品的投保年齡在60～65周歲，將大部分老年群體排除在外，不僅影響了保險產品的推廣，而且產品不能滿足長期護理保險市場的需求，造成產品的社會效益低下。

3.2.4 公眾對保險的購買能力不足

我國經濟地區(qū)發(fā)展不平衡，家庭收入差距明顯，同時長期護理商業(yè)保險的保費偏高，制約了大部分中低收入群體購買保險的能力，因此我國的長期護理保險市場以潛在需求為主，但這些具有潛在需求的群體大多購買力受限，較難轉化為有效需求，購買能力的降低會增加長期護理商業(yè)險的運營風險，阻礙保險公司開發(fā)長期護理保險產品。

3.2.5 供需雙方信息不對稱導致逆向選擇和道德風險

在長期護理商業(yè)保險市場存在信息不對稱問題尤為突出，信息不對稱產生的逆向選擇和道德風險會降低市場交易效率和質量，引起保險市場的不均衡。逆向選擇問題會抑制長期護理保險需求，將潛在客戶排除在市場之外，增加保險公司保費定價難度和賠付成本。而道德風險一方面可能會增加被保險人意外發(fā)生的機會；另一方面可能會影響公司預期利潤的實現和經營的可持續(xù)性，并最終導致社會資源配置的低效率。

4 對多層次長期護理保險體系的建議

4.1 構建社會性為主、商業(yè)性為輔的長期護理保險體系

長期護理社會保險覆蓋范圍應按照各地實際情況逐步擴大，通過開展長期護理社會保險來保障低收入群體，為其提供基本的生活護理保障。同時鼓勵保險市場發(fā)揮積極作用，在確保長期護理保險試點工作有效推進的基礎上，充分利用長期護理保險市場，實現長期護理社會保險和商業(yè)保險的互補和互相促進。

保險公司應以客戶需求為導向，設計合理的長期護理保險產品。針對不同年齡段、不同收入群體開發(fā)不同的長期護理保險產品，適當放寬投保年齡限制，為保險人提供更專業(yè)、更多樣化的服務，擴大長期護理商業(yè)保險的有效需求量，降低逆向選擇風險。在遵循“保基本”的前提下，形成以長期護理社會保險為主，商業(yè)保險為輔的多層次長護保障體系、滿足人民群眾多元化照護需要。

4.2 建立健全相關政策法規(guī)，加大財稅政策支持

長期護理保險的建立、持續(xù)運轉都離不開政府的支持，為了更好的保障利益相關者的權益，確保長期護理保險的健康運行與可持續(xù)發(fā)展，應根據我國國情建立長期護理保險相關法律法規(guī)，從頂層制度上為相關政策的制定及實施提供法律保障，形成完善的法律環(huán)境和監(jiān)督體系，為我國長期護理保險制度的實施提供規(guī)范的操作流程。同時可推動保險公司開發(fā)護理險產品以滿足失能老人的照料需求，緩解家庭個人經濟壓力和政府財政壓力。

長期照顧的護理服務費用相當昂貴，無法完全按照商業(yè)化運作方式推行，需要政府對商業(yè)保險給予財稅優(yōu)惠等政策支撐。例如美國出臺的《聯邦健康保險可轉移與說明責任法案》規(guī)定了一些對購買商業(yè)長期護理保險的個人和企業(yè)的稅收優(yōu)惠政策刺激了美國長期護理保險的快速發(fā)展[12]。政府給予一定的財稅優(yōu)惠政策，首先能夠解決護理的費用支付問題，有效分擔老年人的護理費用壓力，促進社會的和諧穩(wěn)定；其次，通過政府的大力支持，降低了保險業(yè)務的經辦成本，并可以提升年輕人等低風險群體的購買能力，同時也減少了政府的財政負擔，促進長期護理保險的長期穩(wěn)定和發(fā)展。

4.3 完善統(tǒng)一評估體系

應加快推動統(tǒng)一的失能等級鑒定和長期護理等級評定標準，從而對老年人自身能力和疾病罹患情況進行評估并展開分級護理，保障參保主體之間享受長期護理服務的公平性，促進護理服務等資源的合理利用。另外，通過不斷積累經驗數據，推動基礎數據的獲得和精算方法的建立，促進全國統(tǒng)一信息平臺的建設，提高長期護理保險基金利用效率。

4.4 建立長期護理數據共享平臺

長期護理商業(yè)保險的發(fā)展，依賴于長期經驗數據的積累，若想得到更準確、客觀的數據，需要通過政府引導，組織醫(yī)療機構、保險行業(yè)等協(xié)同建立長期護理數據庫，并建立信息共享平臺。一方面能夠對被保險人的護理情況以及身體維護情況進行定期記錄和實時干預；另一方面相關醫(yī)療護理機構、保險公司等可通過共享平臺促進長期護理商業(yè)保險的定價更加公平公正。通過大數據技術的應用，建立醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、保險公司等領域數據的有效連接，使各部門信息得到有效開放與共享，優(yōu)化資源配置，并逐步進行規(guī)范化和公開化管理，實現對長期護理保險運作機制的優(yōu)化。

4.5 提高公眾的護理風險防范意識

提高公眾對長期護理保險的認識極為重要，政府和相關機構應搭建保險知識普及傳播平臺，利用報紙、電視、微博、微信等線上線下的宣傳渠道，向社會公眾廣泛宣傳風險與保險知識，提升消費者對長期護理保險的認知能力，讓民眾意識到長期護理保險能夠有效化解老年和疾病帶來的生存風險，使廣大消費者對保險從根本上建立客觀的認識，強化公眾購買長期護理保險的積極性，讓長期護理保險制度的建立獲得群眾的支持。

4.6 加強長期護理人才隊伍建設

構建完善的長期護理保險體系需要與護理人才隊伍建設相結合，應重視并加強護理專業(yè)人才培養(yǎng)工作，在護理本科與高職院校護理學專業(yè)開設養(yǎng)老護理等課程，培養(yǎng)養(yǎng)老護理專業(yè)人才。同時，保險公司也要積極參與到護理人才的培養(yǎng)中來，在開展長期護理保險業(yè)務的同時，培養(yǎng)具有護理保險專業(yè)知識和醫(yī)務知識的復合型人才，持續(xù)提升專業(yè)素質，不斷提高長期護理服務的供給能力和運行效率，提高運營水平和管理質量。