生理節(jié)律下維生素C 酸刺激在腦卒中吞咽功能障礙中的應(yīng)用

史新煒 楊衛(wèi)利 介衛(wèi)君

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 焦作454001）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其所導(dǎo)致的腦組織損傷會引起言語、吞咽、運動等多種功能障礙。 多項研究顯示， 機體的吞咽功能與吞咽相關(guān)肌群、唾液等的分泌情況、吞咽神經(jīng)反射功能等均有著密切聯(lián)系[1]。 常規(guī)的吞咽功能障礙康復(fù)治療主要通過反復(fù)對吞咽相關(guān)肌肉進行針對性訓(xùn)練，改善吞咽相關(guān)肌肉的功能情況，從而達到治療目的，但是其主要針對吞咽相關(guān)肌群，而對唾液分泌、吞咽反射等影響因素的改善作用較弱，因此效果并不理想。 酸刺激可以通過刺激患者味蕾，促進其唾液分泌，加強吞咽反射功能。 而維生素C 是臨床常用的酸刺激藥物，酸度較其他酸刺激物更高。 本研究旨在探究基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用價值。 現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 6 月 ~2020 年 10 月于我院就診的腦卒中吞咽功能障礙患者127 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組63 例和觀察組64 例。對照組男 33 例， 女 30 例； 年齡 40~78 歲， 平均（54.32±8.93） 歲； 病程 0.5~7.0 年， 平均（4.36±1.03）年。 觀察組男 32 例，女 32 例；年齡 41~79 歲，平均（54.35±8.89）歲；病程 0.4~6.0 年，平均（4.27±1.02）年。 兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05)。 本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）吞咽障礙分級為中度和重度；（3）洼田飲水試驗分級為Ⅲ級及以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他原因引起的吞咽障礙者；（2）吞咽障礙分級為輕度或正常者；（3）意識不清，無法配合研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以常規(guī)康復(fù)治療：（1） 發(fā)音訓(xùn)練，康復(fù)師選取特定音節(jié)指導(dǎo)患者進行練習(xí)；（2）屏氣訓(xùn)練；（3）吞咽相關(guān)肌肉針對性訓(xùn)練；（4）空吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者反復(fù)進行空吞咽練習(xí)；（5） 低頻電刺激，選用低頻電刺激治療儀，將電極片貼于咽部兩側(cè)，功率100 VA，電流 20 mA，脈沖寬度 60 μs，對患者咽喉部進行刺激。 20 min/次，2 次/d， 上午和下午各1次。 連續(xù)治療3 個月。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練。 將維生素C 片（國藥準(zhǔn)字H51020251）研磨成粉末狀，在告知患者維生素C 粉末的酸度極高后，用干凈棉簽沾上維生素C 粉末涂抹于患者舌頭中間， 同時引導(dǎo)患者做空吞咽訓(xùn)練，若患者口水分泌情況減少，可再次進行以上操作。維生素C 酸刺激時間不宜過長，15 min/次，3 次/d，根據(jù)人體24 h 生理節(jié)律設(shè)定的訓(xùn)練時間分別為上午8 點、下午3 點及晚上8 點。 連續(xù)治療3 個月。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床效果：根據(jù)洼田氏飲水試驗分級進行評價。 臨床治愈： 吞咽困難癥狀基本消失，洼田氏飲水試驗分級為Ⅰ級；顯效：吞咽困難癥狀明顯改善， 洼田氏飲水試驗分級提升2 個級別及以上；有效：吞咽困難癥狀有所改善，洼田氏飲水試驗分級提升1 個級別；無效：未達以上標(biāo)準(zhǔn)。 總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）吞咽功能：主要通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分量表（SSA）進行評價，包括臨床檢查（7~21 分）、飲水的吞咽狀態(tài)（10~22 分），量表分值范圍17~43分，得分高則吞咽功能差。（3）營養(yǎng)狀況：采用全自動生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測量前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS22.0 版本的統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。當(dāng)P＜0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 治療后對照組臨床治愈10 例，顯效 15 例，有效 20 例，無效 18 例，治療總有效率為71.43%；觀察組臨床治愈15 例，顯效20 例，有效25 例，無效4 例，治療總有效率93.75%。 觀察組治療總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.044 8，P=0.000 9）。

2.2 兩組吞咽功能比較 觀察組治療后臨床檢查、飲水的吞咽狀態(tài)及總分均明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（分，）

表1 兩組吞咽功能比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

總分治療前 治療后對照組觀察組組別 n 臨床檢查治療前 治療后飲水的吞咽狀態(tài)治療前 治療后63 64 tP 17.45±4.34 17.47±4.36 0.025 0.979 13.17±4.05*11.05±3.17*3.288 0.001 18.43±4.15 18.51±4.17 0.108 0.914 15.14±2.35*13.21±1.67*5.328 0.000 35.88±8.97 35.98±8.82 0.063 0.950 28.31±3.57*24.27±3.46*6.476 0.000

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較 觀察組治療后 PA、TP、 ALB 及Hb 水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

Hb（g/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n PA（mg/L）治療前 治療后TP（g/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后63 64 tP 211.52±31.24 210.24±30.25 0.235 0.815 222.41±28.95*235.33±32.52*1.999 0.047 68.01±15.62 67.23±15.24 0.285 0.776 72.84±13.85*79.24±15.98*2.413 0.017 33.01±9.22 32.63±9.01 0.235 0.815 42.54±10.27*47.25±11.32*2.457 0.015 124.85±21.01 125.24±20.63 0.106 0.916 128.98±21.52*137.98±22.54*2.302 0.023

3 討論

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練需要患者主動配合，而腦卒中早期患者常伴隨意識不清、認(rèn)知功能和運動功能障礙，因此部分患者無法應(yīng)用。 且常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中的電刺激和反復(fù)活動吞咽相關(guān)肌肉等措施極易引起患者部分肌肉出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致嗆咳、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生[3]。基于生理節(jié)律的酸刺激康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)機體活動的規(guī)律，通過對舌頭上味蕾的刺激，促進唾液的分泌及吞咽相關(guān)肌肉的自主運動，從而加快吞咽功能的恢復(fù)。且該種訓(xùn)練方式可在患者無法配合的情況進行。因此，基于生理節(jié)律維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練或可彌補常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式治療的局限性，加強臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，治療后SSA 評分明顯低于對照組，說明基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能，增強療效。 機體的吞咽功能主要與吞咽相關(guān)肌肉功能、吞咽反射所設(shè)的大腦區(qū)域和神經(jīng)的功能密切相關(guān)。 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中對于吞咽相關(guān)肌肉的訓(xùn)練，既可加強相應(yīng)肌肉的強度，又可反向刺激吞咽功能所對應(yīng)的大腦區(qū)域產(chǎn)生興奮，在此基礎(chǔ)上予以基于生理節(jié)律的酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，以較強的酸味刺激舌頭及口腔內(nèi)的味覺組織，可促使相關(guān)腺體分泌唾液，而唾液分泌的增加會引起大腦支配吞咽相關(guān)肌肉和神經(jīng)產(chǎn)生吞咽動作，同時刺激了味覺、吞咽發(fā)射等相關(guān)神經(jīng)和大腦區(qū)域，促使吞咽相關(guān)神經(jīng)和大腦區(qū)域恢復(fù)，改善吞咽功能[4~5]。

本研究中， 觀察組治療后 PA、TP、ALB 及 Hb水平均明顯高于對照組， 說明基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀況。 在常規(guī)的吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練中，通過選用特定音節(jié)進行發(fā)音訓(xùn)練，可改善患者發(fā)音困難的臨床癥狀；通過對舌肌、肌、口輪匝肌等肌肉進行針對性訓(xùn)練， 可延緩相應(yīng)肌肉久病不用所導(dǎo)致的萎縮情況，同時可增強相關(guān)肌肉的功能；通過空吞咽訓(xùn)練和低頻電刺激加強患者的吞咽反射，可在一定程度上改善吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能， 降低對營養(yǎng)成分?jǐn)z入的影響。 基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練在每天上午8 點、 下午3 點及晚上8 點三個時間段進行治療， 生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在以上三個時間點，機體的嗅覺、味覺均處于提升狀態(tài)，相關(guān)神經(jīng)也處于興奮狀態(tài)，而在此時通過維生素C 進行酸刺激，可最大程度地刺激患者舌頭味蕾的味覺神經(jīng)，從而增加唾液的分泌量，增強吞咽反射，促進吞咽功能恢復(fù)，進而改善機體營養(yǎng)狀況。

綜上所述，基于生理節(jié)律的維生素C 酸刺激康復(fù)訓(xùn)練通過刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)和大腦區(qū)域，可明顯改善腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況，臨床效果顯著。