四種不同體位對早產兒胃排空影響的網狀Meta分析

李穎馨 胡艷玲 李凡 黃璦玲 岳倫利

(1.四川大學華西第二醫院新生兒護理單元 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

胃內殘留物是評估胃排空的有效指標，也是喂養不耐受和壞死性小腸結腸炎的早期體征[1-3]。與足月兒相比，早產兒由于消化系統尚未完全發育成熟，包括吸吮―吞咽功能不協調、下食管功能不完善、胃蠕動和腸道運輸慢，極易出現胃排空延遲和胃潴留量增加，可能導致早產兒喂養困難，甚至發生營養不良和壞死性小腸結腸炎等并發癥[3]。如何促進早產兒胃排空及改善患兒營養，一直是困擾新生兒重癥監護室(Neonatal intensive care unit,NICU)工作人員的一大難題。體位護理作為NICU的一項基本護理措施，已被證實與胃排空速率和胃潴留量有明顯的相關性[4-6],但目前關于不同體位對胃排空影響的研究結果尚存在爭議[7]。因此，本研究通過網狀Meta分析的方法，比較了4種不同體位對早產兒胃排空的影響，旨在為NICU臨床護理工作者對早產兒進行最佳體位管理干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)及隊列研究。(2)研究對象：早產兒。(3)干預措施：使用俯臥位、仰臥位、左側臥位及右側臥位中的任意2種體位對早產兒進行體位管理。(4)結局指標：胃殘留量。排除標準：(1)文獻數據不完整。(2)重復發表的文獻。(3)聯合其他干預措施的研究。(4)缺乏結局指標。

1.2檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed數據庫、MEDLINE(Ovid平臺)、Central(Ovid平臺)、Embase(Ovid平臺)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方和中國知網(CNKI)等數據庫中關于不同體位對早產兒胃排空影響的RCT及隊列研究，檢索時間不設限。中文檢索詞：“俯臥位/仰臥位/左側臥位/右側臥位/不同體位/體位管理/體位護理/體位”“胃殘留量/胃殘差/胃潴留/喂養不耐受/胃排空/腸內營養”“早產兒/極早產兒/超早產兒”；英文檢索詞：“body position/position/posture/positioning/ body posture/prone /right-lateral /left-lateral/supine position”“gastric residual volume/residual volume /gastric empty/enteral nutrition”“premature infants/preterm infant/very preterm infant/extremely preterm infant”。檢索語言為中英文。為最大限度納入有關研究，采用滾雪球法對符合標準文獻的參考文獻進行手工檢索。檢索方式采用主題詞與自由詞相結合的方式。

1.3文獻篩選與資料提取 將檢索結果導入EndNote X7剔除重復文獻，再由2名獨立研究者進行2輪篩選。研究人員通過閱讀題目和摘要信息進行初篩后，閱讀全文進行復篩，對存在爭議的文獻，則由第3名研究者協助判斷。文獻篩選完畢，2名研究者根據研究數據提取表格單獨提取數據，資料提取內容包括：文獻第一作者、發表年份、國家、研究對象特征、樣本量、體位管理方法及結局指標等。

1.4文獻質量評價 2名研究者按照Cochrane 系統評價手冊(5.1.0版)[8]質量評價標準對納入的文獻進行獨立評價，評價內容包括：隨機序列的產生、對隨機方案的分配隱藏、盲法、結局指標的完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。研究完全滿足上述標準，提示偏倚風險的可能性最低，評價等級為A級；部分滿足上述質量標準，提示偏倚風險的可能性為中度，評價等級為B級；研究完全不滿足上述質量標準，提示有發生高度偏倚風險的可能性，評價等級為C級。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3和ADDIS v 1.16.6軟件對提取的研究數據進行直接比較Meta分析和網狀Meta分析，同時繪制文獻偏倚風險圖及網狀圖。ADDIS軟件可同時實現直接比較Meta分析、網狀Meta分析和風險收益評估，其界面簡單，操作容易[9]。計量資料的合并效應量采用標準均數差(Standard mean difference，SMD)及95%可信區間(Credible interval，CI)表示。直接比較Meta分析時，當異質性檢驗結果顯示I2≥50%，P<0.1,采用隨機效應模型，否則選擇固定效應模型[10]。采用節點分析(node split)評估間接比較和直接比較的一致性，當P>0.05時認為一致性較好[9]。進行網狀Meta分析時，首先進行一致性模型分析，并采用不一致性模型分析來檢測結果的穩定性。用潛在尺度減少因子(Potential scal reduction factor,PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意，PSRF值介于1.00～1.05可接受[9]。使用基于馬爾可夫鏈-蒙特卡羅(MCMC)[11]算法得到后驗概率等級排序圖，對不同體位降低胃潴留量的效果進行排序。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢出相關文獻408篇，其中中文文獻143篇，英文文獻265篇。經Endnote X7查重并剔除重復文獻后獲得298篇；閱讀文獻題目和摘要后獲得文獻77篇；閱讀全文復篩獲得文獻15篇，最終納入系統評價文獻15篇，其中英文文獻9篇，中文文獻6篇。文獻篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2納入文獻的基本資料和質量評價 納入分析的15篇[7，12-25]文章發表于1975-2019年，總樣本量共1 764例。本研究共納入14篇RCT文獻，1篇隊列研究。14篇[7，12-24]文獻均提到隨機分組，有7篇文獻[12,16,18-20,23-24]描述了隨機序列產生的方法，其中2篇[18,23]文獻采用密封信封的方式進行隨機分配方案的隱藏，其余研究未提及隨機分配隱藏方案。1篇文獻[18]未采用盲法，其余文獻均未提及是否采用盲法。文獻結果數據均完整，所有研究的試驗組與對照組之間的基線資料在主要混雜因素上具有可比性。文獻的基本資料及文獻質量偏倚風險，見表1和圖2。

表1 納入文獻基本資料

續表1 納入文獻基本資料

圖2 文獻偏倚風險總結表

2.3直接比較Meta分析結果 15項研究均比較了仰臥、俯臥、左側和右側臥位中2種或2種以上體位在促進早產兒胃排空的效果，其中6項研究比較了仰臥位與左側臥位，6項研究比較了仰臥位與右側臥位，8項研究比較了俯臥位與右側臥位，7項研究比較了俯臥位與左側臥位，7項研究比較了右側臥位與左側臥位。直接比較Meta分析結果顯示：仰臥位與俯臥位[SMD=1.55,95%CI(0.80,2.99)]、仰臥位與右側臥位[SMD=0.55,95%CI(0.24,0.85)]、俯臥位與左側臥位[SMD=-1.60,95%CI(-2.60,-0.60)]和左側臥位與右側臥位[SMD=1.56,95%CI(0.24,2.88)]相比，差異有統計學意義(P<0.05)；仰臥位與左側臥位[SMD=-1.02,95%CI(-2.33,0.29)]及俯臥位與右側臥位[SMD=0.20,95%CI(-0.56，0.96)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 直接比較Meta分析森林圖

2.4網狀Meta分析結果 4種體位干預胃排空網狀關系圖，見圖4。進行一致性模型分析，使用的馬爾科夫鏈條數量為4，調整迭代次數為20 000，模擬迭代次數為50 000，細化迭代次數為10，此時收斂性評估結果顯示，PSRF=1.0，模型收斂度良好。一致性模型分析結果示：仰臥位與俯臥位、仰臥位與右側臥位、左側臥位與俯臥位、左側臥位與右側臥位相比，差異有統計學意義(P<0.05)；仰臥位與左側臥位及右側臥位與俯臥位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。不一致性模型分析顯示結果穩定。節點分析結果提示直接比較與間接結果符合一致性，見表3。4種不同體位促進早產兒胃排空效果的等級概率排序由優到次依次為右側臥位、俯臥位、仰臥位和左側臥位，見表4和圖5。

表2 4種不同體位對早產兒胃排空影響的網狀Meta分析結果

注:數字代表2種體位干預次數。圖4 4種體位干預胃排空網狀關系圖注:1為仰臥位;2為俯臥位;3為左側臥位;4為右側臥位圖5 體位排序圖

表3 節點分析結果

表4 4種不同體位促進早產兒胃排空效果的等級概率表

3 討論

3.1不同體位對早產兒胃排空的影響 目前，國內外關于不同體位影響早產兒胃排空的研究尚未取得一致性結果[18-19,23-25]。主要有以下幾種觀點：(1)俯臥位最優[13-14，23-24，26-28]。可能與取俯臥位時，由于重力作用及襁褓的支撐作用，導致腹壓增大，可促進胃腸蠕動，加強胃腸平滑肌的收縮，從而促進胃排空有關[29]。(2)右側臥位更利于胃排空[16，30]。但卻與Sajadi等[24]研究結果不一致。(3)左側臥位不利于胃排空[16-17,31]。本研究網狀Meta分析結果顯示：仰臥位與俯臥位、仰臥位與右側臥位、左側臥位與俯臥位及左側臥位與右側臥位比較，差異有統計學意義(P<0.05)；仰臥位與左側臥位及右側臥位與俯臥位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與直接Meta分析結果一致；圖5顯示，促進早產兒胃排空的效果由優到次依次為右側臥位、俯臥位、仰臥位和左側臥位。可能與胃的解剖位置有關，因胃通向十二指腸及小腸通向大腸的出口都是在左側，采取右側臥位時可降低腹腔臟器對胃產生的壓迫，有利于降低胃內壓力，促進早產兒的胃排空。

3.2不同體位在早產兒中應用的安全性 有研究[32]表明，右側臥位可能觸發下食管括約肌松弛，導致胃食管返流增加。因此，對于有胃食管返流或超高危因素的患兒右側臥位可能不適用。此外，有研究[23]顯示，俯臥位與新生兒猝死綜合征有關。因此，應在嚴密的心電監護及醫護人員的看護下將患兒置于俯臥位，以保證患兒安全。

綜上所述，右側臥位及俯臥位對促進早產兒胃排空具有優勢，左側臥位及仰臥位不利于早產兒胃排空。因此，建議在以促進胃排空為目的時，早產兒喂養后的體位管理優選順序為：右側臥位―俯臥位―仰臥位―左側臥位。本研究制作過程嚴謹，為臨床選擇促進早產兒胃排空的體位提供參考依據。建議在未來的研究中，應考慮各種不同體位出現的不良反應，同時開展多中心及大樣本的隨機對照試驗對結果進行驗證。但由于本研究納入部分文獻的方法學質量不高，可能對結果產生一定的影響，本研究后續將跟進本網狀Meta分析的持續更新。