口咽通氣管在RICU細(xì)菌性吸入性肺炎患者痰培養(yǎng)標(biāo)本采集中的應(yīng)用及效果觀察

畢愛(ài)萍 吳冰

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

痰標(biāo)本檢查是臨床上針對(duì)具有呼吸道感染癥狀患者的重要檢查項(xiàng)目之一，能為臨床醫(yī)生作出正確的病原學(xué)診斷及合理及時(shí)地應(yīng)用抗生素提供科學(xué)依據(jù)[1]，而痰標(biāo)本采集等分析前操作是能夠直接影響檢查結(jié)果的重要質(zhì)控環(huán)節(jié)[2]，這與護(hù)理工作密不可分。在呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)中，腦血管疾病和呼吸衰竭患者合并發(fā)生吸入性肺炎的比例較高，對(duì)于具有明確肺部感染癥狀的細(xì)菌性吸入性肺炎患者，及時(shí)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷和針對(duì)性的抗生素治療是控制感染及改善預(yù)后的關(guān)鍵[3]。這類患者一般具有長(zhǎng)期臥床、吞咽困難、自主排痰能力或咳嗽反射弱、口腔干燥清潔差、舌后墜肌張力增高與頸部僵硬等特點(diǎn)，易出現(xiàn)痰液粘稠、患者耐受性差及痰標(biāo)本采集困難等問(wèn)題。因此，提高其留取痰標(biāo)本質(zhì)量尤為重要。當(dāng)前RICU護(hù)理工作中，通常是采用經(jīng)口鼻吸痰留取標(biāo)本，但重癥患者往往配合度較低，采用集痰器在不受口腔污染的情況下通過(guò)聲門置入氣道留取標(biāo)本具有一定的難度，易出現(xiàn)標(biāo)本采集困難、標(biāo)本不合格和陽(yáng)性率低等不良影響[4]。近年來(lái)，針對(duì)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的研究多局限在針對(duì)流程的優(yōu)化和口腔局部處理的干預(yù)等方面[5]，通過(guò)護(hù)理用具改進(jìn)痰標(biāo)本采集質(zhì)量的研究較少。口咽通氣管是一種非氣管導(dǎo)管性通氣管，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其在改善肺部感染吸痰效果和血?dú)馑郊拜o助救治急診患者的積極作用已被廣泛認(rèn)可，但鮮見(jiàn)針對(duì)口咽通氣管吸痰對(duì)于RICU護(hù)理工作中痰標(biāo)本質(zhì)量及病原學(xué)檢查流程影響的相關(guān)研究報(bào)道。因此，本文針對(duì)口咽通氣管在RICU細(xì)菌性吸入性肺炎患者痰樣本采集及痰培養(yǎng)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較分析，取得了一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月-2019年5月在我院RICU治療的細(xì)菌性吸入性肺炎患者100例，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核通過(guò)(審批號(hào)：2019[0025])。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為細(xì)菌性吸入性肺炎。(2)因腦卒中、重癥肺炎、支氣管擴(kuò)張及慢性阻塞性肺氣腫等疾病合并呼吸衰竭入住RICU治療，無(wú)自主排痰能力。(3)均于細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)生后經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有新發(fā)肺部浸潤(rùn)性病變或原有病變出現(xiàn)明顯進(jìn)展，同時(shí)具備至少2條如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，體溫≥38℃；新發(fā)咳嗽、咳痰癥狀或原有呼吸道感染加重，痰液呈膿性；肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L。(4)臨床資料完整，預(yù)計(jì)生存時(shí)間﹥72 h。(5)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)氣管插管及氣管切開(kāi)建立人工氣道的患者；合并免疫缺陷疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤者；口咽部畸形、創(chuàng)傷或有口咽部手術(shù)史；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；妊娠期或哺乳期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組采用經(jīng)口鼻吸痰并留取痰標(biāo)本，觀察組采用經(jīng)口咽通氣管吸痰并留取痰標(biāo)本。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 對(duì)照組采用經(jīng)口鼻吸痰并留取痰標(biāo)本，觀察組采用經(jīng)口咽通氣管吸痰并留取痰標(biāo)本，兩組患者留取痰樣本后均立即密封送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.2.1對(duì)照組 醫(yī)生下達(dá)痰培養(yǎng)醫(yī)囑，護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)化驗(yàn)并打印條碼，告知患者家屬留取痰標(biāo)本的意義后，使用一次性痰液收集器經(jīng)口鼻吸痰留取痰標(biāo)本。

1.2.2觀察組 醫(yī)生下達(dá)痰培養(yǎng)醫(yī)囑，護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)化驗(yàn)和打印條碼，并告知患者家屬留取痰標(biāo)本的意義；護(hù)士協(xié)助患者取枕仰臥位，選擇合適尺寸的口咽通氣管，將口咽通氣管的凸面向患者舌部方向插入口腔，從臼齒放入口腔，當(dāng)通過(guò)懸雍垂時(shí)旋轉(zhuǎn)180°使口咽通氣管的凸面向頭部，并繼續(xù)向前推進(jìn)直達(dá)咽部合適位置后進(jìn)行固定；采用一次性痰液收集器經(jīng)口咽通氣管內(nèi)置入氣道，護(hù)士用拇指按摩患者氣管環(huán)狀軟骨以促進(jìn)咳嗽借以開(kāi)放聲門，有助于集痰器進(jìn)入氣道內(nèi)留取痰標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者吸痰效果、留取痰標(biāo)本效果及病原菌構(gòu)成情況并進(jìn)行比較。

1.3.1吸痰效果 包括吸痰次數(shù)、單次吸痰量超過(guò)10 mL次數(shù)、吸痰時(shí)躁動(dòng)發(fā)生次數(shù)、吸痰操作時(shí)間及黏膜損傷發(fā)生率。(1)吸痰次數(shù)：患者在RICU期間吸痰的總次數(shù)。(2)單次吸痰量超過(guò)10 mL次數(shù)。(3)躁動(dòng)的評(píng)價(jià)采用Riker等[7]的鎮(zhèn)痛-躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-agitation scale，SAS)進(jìn)行評(píng)定，該量表滿分為7分，評(píng)分越高，躁動(dòng)程度越高，以SAS評(píng)分≥5分判定為躁動(dòng)。(4)吸痰操作時(shí)間指從吸痰器材準(zhǔn)備完畢開(kāi)始吸痰操作至取得痰標(biāo)本并將吸痰器材移出患者口咽所用的時(shí)間，由研究人員統(tǒng)一用秒表讀取。(5)黏膜損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)為：在吸痰操作后，新出現(xiàn)了唇舌、牙齦和氣道黏膜破損明確充血、出血、黏膜表面壞死或潰瘍形成。

1.3.2留取痰標(biāo)本效果 包括留取痰標(biāo)本數(shù)、痰標(biāo)本合格率、病原菌檢出率及病原菌檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間。(1)留取痰標(biāo)本數(shù)：患者在RICU期間遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本的總數(shù)。(2)痰標(biāo)本合格率：指經(jīng)實(shí)驗(yàn)室人員檢查可供開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)的合格痰標(biāo)本數(shù)量占全部痰標(biāo)本總數(shù)的百分率。(3)病原菌檢出率：指病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的痰標(biāo)本數(shù)量占合格痰標(biāo)本數(shù)的百分率。(4)病原菌檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間：指自護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行留取痰標(biāo)本至該樣本病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)的時(shí)間間隔。

1.3.3病原菌構(gòu)成情況 對(duì)兩組患者痰標(biāo)本中的病原菌分布情況進(jìn)行比較。采樣痰標(biāo)本經(jīng)過(guò)濾離心后接種于培養(yǎng)瓶在37℃下連續(xù)培養(yǎng)48 h，采用105 CFU/mL作為閾值，將生長(zhǎng)濃度超過(guò)閾值的細(xì)菌判定為病原菌，低于閾值的細(xì)菌判定為定植菌或污染菌[8]。采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2-COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌ATCC25923和大腸埃希菌ATCC25922，質(zhì)控菌種均購(gòu)自中國(guó)疾病控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室。

2 結(jié)果

2.1兩組患者吸痰效果各指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吸痰效果各指標(biāo)比較

2.2兩組患者留取痰標(biāo)本效果各指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者留取痰標(biāo)本效果各指標(biāo)比較

2.3兩組患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況比較 對(duì)照組和觀察組患者痰標(biāo)本分別檢出159和261株病原菌，分別有4份和5份標(biāo)本檢出2株病原菌。其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是檢出的主要病原菌。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況比較 株(%)

3 討論

3.1采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰對(duì)患者吸痰效果的影響 多項(xiàng)研究[9-13]證實(shí)，與經(jīng)口鼻吸痰法比較，口咽通氣管吸痰法能在肺部感染和支氣管擴(kuò)張癥等治療中發(fā)揮減少呼吸道刺激及徹底清理呼吸道痰液等積極作用，對(duì)于血氧飽和度、痰鳴音變化、一次插管成功率和氣道黏膜損傷發(fā)生率等指標(biāo)均有改善作用，特別是對(duì)于具有昏迷、舌后墜及不能自主排痰等問(wèn)題的重癥患者，能改善其血氧飽和度、黏膜損傷率、肺部感染率、吸痰量、躁動(dòng)率和耐受率等指標(biāo)，同時(shí)減少了護(hù)理工作量，提高患者的舒適度。表2結(jié)果顯示：采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰能有效提高患者單次吸痰量，減少吸痰次數(shù)，縮短吸痰操作時(shí)間，進(jìn)而降低患者吸痰時(shí)躁動(dòng)及黏膜損傷等不良事件的發(fā)生率(P<0.05)。提示經(jīng)口咽通氣管吸痰的效果較好，患者耐受性較高。原因分析：口咽通氣管為一種非氣管導(dǎo)管性通氣管,為弧形結(jié)構(gòu)，置入患者口腔后將舌根下壓，向前下的力量將舌體恢復(fù)至正常位置，從而恢復(fù)正常的氣道管徑，降低氣道阻力，緩解舌后墜，更便于操作者將吸痰管通過(guò)聲門置入氣道深部，達(dá)到深部吸痰的目的，從而增加吸痰量。吸入性肺部感染患者多為腦血管疾病患者，具有咽部緊張、反射敏感和頸部強(qiáng)直等特點(diǎn)，吸痰過(guò)程中如不能順利進(jìn)入氣道，而是在咽部反復(fù)吸引，增加患者的抵抗，負(fù)壓過(guò)久易損傷咽部黏膜。口咽通氣管的應(yīng)用顯著提高了吸痰操作中患者的耐受度，每次平均吸痰量明顯提升，使得護(hù)理人員能在吸痰次數(shù)較少的情況下達(dá)到預(yù)期的吸痰效果，從而總體上減少了吸痰次數(shù)。

3.2采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰對(duì)患者留取痰標(biāo)本效果的影響 相關(guān)調(diào)查研究[14]顯示，相對(duì)于普遍科室，重癥科室留取痰標(biāo)本的合格率較高，檢出病原菌分布廣泛且耐藥性較強(qiáng)，但痰標(biāo)本的采集和檢測(cè)等操作仍需要進(jìn)一步規(guī)范化。痰標(biāo)本的采集、送檢和檢驗(yàn)3個(gè)步驟是影響病原學(xué)檢查結(jié)果的核心環(huán)節(jié)，其中采集和送檢工作均由護(hù)理人員執(zhí)行，相關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量也決定著病原學(xué)檢查的整體工作質(zhì)量[15]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際護(hù)理工作中，存在著痰培養(yǎng)采集流程不規(guī)范及護(hù)士忽視患者個(gè)性化狀況而導(dǎo)致痰標(biāo)本采集不正確和患者不配合等問(wèn)題[16]，而標(biāo)本留取時(shí)間等多方面因素也會(huì)影響痰標(biāo)本的污染程度、采集質(zhì)量和檢測(cè)準(zhǔn)確率[17]，因此，針對(duì)留取痰樣本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，能在提高痰標(biāo)本送檢合格率和檢測(cè)陽(yáng)性率方面發(fā)揮積極作用[18]。研究者也在多項(xiàng)研究中通過(guò)改進(jìn)痰標(biāo)本采集處理方法，達(dá)到了提高痰樣本合格率和病原菌檢出率的目的[19-21]。表3結(jié)果顯示：采用口咽通氣管留取痰標(biāo)本可提升痰標(biāo)本的合格率和病原菌檢出率，縮短病原學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間(P<0.05)。提示采用口咽通氣管留取痰標(biāo)本有利于提高痰標(biāo)本的采集質(zhì)量，為進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查提供便利，從而整體提升痰培養(yǎng)病原學(xué)檢查工作的質(zhì)量。原因分析：痰液留取主要通過(guò)口腔，但是由于人體口咽部存在一種寄居菌群，特別是長(zhǎng)期臥床和不能自主排痰患者的口腔環(huán)境寄生菌更多且致病性更強(qiáng)。本研究借助口咽通氣管開(kāi)放氣道的功能，嘗試通過(guò)口咽通管將吸痰設(shè)備通過(guò)咽喉，配合護(hù)士用大拇指指腹按壓并環(huán)形按摩患者氣管環(huán)狀軟骨處，以刺激其主動(dòng)咳嗽，使小氣道的分泌物咳到大氣道，刺激咽喉開(kāi)放聲門，確保痰液收集器通過(guò)聲門采集下氣道的痰液，從而避免留取上呼吸道標(biāo)本，在口咽通氣管的保護(hù)下，避免吸取污染的口腔咽部的痰液，提高留取痰液的合格率，增加陽(yáng)性標(biāo)本的檢出，確保及時(shí)有效地進(jìn)行痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集從而指導(dǎo)用藥。

3.3患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況分析 表4顯示：兩組留取的痰標(biāo)本中，檢出病原菌分布及構(gòu)成比的差異較小，寄居于口咽部和上呼吸道的革蘭陰性菌腸桿菌是主要病原菌，這與相關(guān)病原學(xué)研究結(jié)果[22-23]基本一致，說(shuō)明2種方法留取痰標(biāo)本的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果一致性較好，結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，提示了經(jīng)口咽通氣管留取痰標(biāo)本具有較高的可靠性。但本研究未對(duì)兩組留取痰表本的病原菌耐藥性、定植菌和污染菌的分布進(jìn)行分析，無(wú)法進(jìn)一步評(píng)價(jià)標(biāo)本的質(zhì)量。同時(shí)，也未對(duì)除留取方法之外的其它與痰標(biāo)本質(zhì)量相關(guān)因素進(jìn)行分層分析，這是本研究的不足之處，將在未來(lái)的研究中予以補(bǔ)充和討論。

綜上所述，與經(jīng)口鼻吸痰和留取痰樣本的方法相比較，針對(duì)細(xì)菌性吸入性肺炎患者采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰和留取痰標(biāo)本，能減少患者吸痰次數(shù)、增加單次吸痰量、縮短吸痰操作時(shí)間、減少躁動(dòng)和黏膜損傷的發(fā)生，提升痰樣本的合格率和病原菌檢出率，縮短病原學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間，有利于及時(shí)作出病原學(xué)診斷，有效指導(dǎo)抗感染治療，提升吸痰效果，從而提高治療效果，改善患者預(yù)后。