老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者應(yīng)對方式在疼痛信念與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

曹敏 范云霞 戴正銀

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

2019年1月國家癌癥中心[1]發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病人數(shù)約占全部惡性腫瘤的一半以上。且癌癥的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，發(fā)病人群主要集中在60歲以上，80歲達峰值[2]。老年消化系統(tǒng)腫瘤中疼痛是最常見的癥狀之一[3]，不僅影響患者抗腫瘤治療的依從性，還會降低患者對放化療治療的耐受性，從而降低患者的生活質(zhì)量；疼痛信念屬于疼痛認知的范疇，是指患者對疼痛經(jīng)歷的體驗、感受和認知[4]；患者治療期間由于各種醫(yī)療費用、疾病癥狀和放化療反應(yīng)等容易產(chǎn)生消極心理[5]。其中應(yīng)對方式作為心理應(yīng)激狀態(tài)的中介變量，直接影響到應(yīng)激事件對個體身心健康造成的最終影響程度。有研究[6-7]顯示，惡性腫瘤患者積極應(yīng)對，有利于患者的身心健康，可提高患者生活質(zhì)量及生存期。國外對疼痛信念的研究已擴展至其它相關(guān)領(lǐng)域，而我國卻鮮有報道。因此，本研究擬通過探討應(yīng)對方式在老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質(zhì)量間的中介作用，旨在為有效制訂疼痛干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便取樣法選取2018年1月-2019年12月在我院住院的200例老年惡性腫瘤患者進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)確診為消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者。(2)年齡>60歲。(3)過去1周內(nèi)有發(fā)生癌痛。(4)小學及以上文化程度，溝通理解無障礙。(5)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準：病情危重；其他的慢性非癌性疼痛；認知、語言表達及精神意識障礙者。200例患者中男144例、女56例；年齡60～93歲，平均年齡(70.5±10.5)歲；文化程度小學41例，初中或高中48例，大專、本科及以上111例；已婚167例，喪偶33例；醫(yī)療支付類型中城鎮(zhèn)醫(yī)保112例，自費57例，公費醫(yī)療31例；疾病診斷中食管癌18例，胃癌59例，肝癌17例，胰腺癌32例，結(jié)直腸癌74例。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上自行制定，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付類型和疾病診斷等。

1.2.2美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂版 該量表包括疼痛程度、疼痛對患者的影響程度、疼痛管理滿意度和疼痛信念4個結(jié)局指標。共包含16個條目，疼痛程度3個條目，采用0 ～10評分法，0～10分代表“沒有疼痛～疼痛最劇烈”；疼痛對患者的影響程度1個條目，采用0～10評分法，0～10分代表沒有影響～影響最大；疼痛管理滿意度5個條目，采用6級評分法從“非常不滿意～非常滿意”分別計1～6分；疼痛信念7個條目，采用5 級評分法，從“非常差～非常好”分別計1～5分，分值越低表明疼痛信念越好。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.70～0.91[5]。

1.2.3醫(yī)學應(yīng)對方式問卷(Medical coping mode questionnaire，MCMQ) 該問卷包含3個維度(面對、回避及屈服)，共20個條目。各條目按Liket 4級評分法進行評分，各維度分數(shù)越高表示患者越傾向選擇哪種應(yīng)對方式。3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.69、0.60和0.76，重測信度系數(shù)分別為0.64、0.85和0.67[7]。

1.2.4中國癌癥患者化學生物治療生活質(zhì)量量表(Quality of life ques-tionnaire for Chinese cancer patients with chemobio-therapy ，QLQ-CCC) 該量表共包含4個維度、35個條目，其中軀體維度16個條目、精神心理維度5個條目、社會維度5個條目和總體主觀感覺維度9個條目。每個條目的評定采用Liket 5級評分法，得分越高表示生活質(zhì)量越高。該量表具有良好的信度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.925，效度、可行性及靈敏度均符合統(tǒng)計學標準，能有效評價癌癥患者的生活質(zhì)量[8]。

1.3方法 采用問卷調(diào)查法對老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者進行問卷調(diào)查。研究者為經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名護士，發(fā)放問卷前先向患者解釋調(diào)查的目的和意義，征得患者同意后發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語說明填寫要求，患者在填寫過程中對量表和問卷有疑問時，由研究者進行解釋。為防止可能的偏倚，所有資料都由研究者本人發(fā)放和收集，問卷由患者獨立完成填寫后現(xiàn)場回收并檢查完善，研究者對調(diào)查資料需完全保密。本研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率為100%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。患者一般資料、疼痛信念得分、MCMQ得分和QLQ-CCC得分采用描述性分析；疼痛信念、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量任意2個變量進行Pearson相關(guān)分析；使用逐步回歸法分析應(yīng)對方式的中介作用；采用AMOS 21.0建立以疼痛信念為自變量，應(yīng)對方式為中介變量，生活質(zhì)量為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，對老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的疼痛信念、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量進行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1200例老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量水平 (1)疼痛信念得分為(17.46 ±1.77)分。(2)MCMQ得分為(48.87±2.11)分，其中面對維度得分為(19.56±3.23)分、回避維度得分為(16.45±2.38)分、屈服維度得分為(12.86±1.61)分。(3)QLQ-CCC得分為(105.11±15.35)分，其中各維度得分由高到低依次為：軀體維度得分(34.05±5.13)分、精神心理維度得分(32.08±4.89)分、社會維度得分(19.74±2.83)分、總體主觀感覺維度得分(19.23±2.77)分。

2.2老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 見表1。

表1 老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性(r)

2.3應(yīng)對方式在老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質(zhì)量中的逐步回歸分析 第1步疼痛信念正向預(yù)測生活質(zhì)量狀況，疼痛信念解釋生活質(zhì)量變量的48.0%，標準化回歸系數(shù)為0.519；第2步疼痛信念正向預(yù)測應(yīng)對方式，可解釋應(yīng)對方式變量的53.8%，標準化回歸系數(shù)為0.478；第3步納入應(yīng)對方式后，疼痛信念通過應(yīng)對方式對生活質(zhì)量變量的解釋從48%上升到62.6%，疼痛信念對生活質(zhì)量的預(yù)測關(guān)系從0.519下降到0.277。3步檢驗都是顯著性的，說明應(yīng)對方式是疼痛信念和生活質(zhì)量的中介效應(yīng)，占總效應(yīng)的41.25%(0.480×0.538/0.626=0.4 125)。見表2。

表2 應(yīng)對方式在老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質(zhì)量中的逐步回歸分析

2.4應(yīng)對方式在老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念與生活質(zhì)量間結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)再次分析 結(jié)構(gòu)方程模型一次性建模成功，模型擬合指標：卡方/自由度(CMIN/DF)=2.69，良適性適配指數(shù)(GFI)=0.931，調(diào)整后良適性適配指數(shù)(AGFI)=0.927，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.932，增值擬合指數(shù)(IFI)=0.924，簡效擬合指數(shù)(PGFI)=0.599，非規(guī)準適配指數(shù)(TLI)=0.911，近似誤差均方根(RMSEA)=0.051，均方殘余指數(shù)(RMR)=0.036。應(yīng)對方式在疼痛信念和生活質(zhì)量間的中介作用結(jié)構(gòu)方程模型顯示，疼痛信念直接作用于生活質(zhì)量的路徑系數(shù)為0.75，納入應(yīng)對方式后，疼痛信念作用于生活質(zhì)量的路徑系數(shù)從0.75下降到0.1 287，應(yīng)對方式在疼痛信念和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)存在，且是部分中介。見圖1。

圖1 應(yīng)對方式在老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛信念和生活質(zhì)量間中介作用的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者應(yīng)對方式、疼痛信念和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示：老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者MCMQ得分、疼痛信念得分和QLQ-CCC得分均處于中度偏低的水平，表明患者應(yīng)對方式及疼痛信念水平較差，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視患者應(yīng)對方式和疼痛信念水平的提高。原因分析：老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者疼痛多采用消極的應(yīng)對方式，且消化系統(tǒng)惡性腫瘤不同于其他慢性病，其給家庭造成的經(jīng)濟負擔和心理負擔較重，導(dǎo)致患者采取消極的應(yīng)對方式較多。而應(yīng)對方式與疼痛信念關(guān)系緊密，應(yīng)對方式能影響患者對疾病的認知程度和生活質(zhì)量[9]。此外，本研究的對象為老年患者，消化系統(tǒng)惡性腫瘤給其心理健康帶來極大影響，應(yīng)對方式水平高的患者其疼痛信念得分越低，隨之生活質(zhì)量水平越高[10]。

3.2老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者應(yīng)對方式、疼痛信念和生活質(zhì)量之間的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示：疼痛信念與應(yīng)對方式呈負相關(guān)，表明患者疼痛信念與應(yīng)對方式存在較強的相關(guān)性，同時疼痛信念與生活質(zhì)量也呈負相關(guān)。分析原因：應(yīng)對方式、疼痛信念和生活質(zhì)量三者之間存在顯著相關(guān)性，是中介效應(yīng)的必要條件。積極應(yīng)對疾病可降低患者的疼痛程度，提高患者的生活質(zhì)量，消極的應(yīng)對則會加重患者心理負擔并降低其生活質(zhì)量。同樣是面對消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不同患者其應(yīng)對方式差別很大，且疼痛信念與生活質(zhì)量也主要取決于患者的應(yīng)對方式不同[11-12]。不愿面對腫瘤的患者多采取回避的方式，而接受了惡性腫瘤的患者會積極尋求應(yīng)對疾病的方式。對于消極應(yīng)對惡性腫瘤的患者，應(yīng)積極引導(dǎo)其改變回避和屈服的方式，積極轉(zhuǎn)變面對疾病的心態(tài)，建立正確的認知，提高生活質(zhì)量[13]。疼痛信念是患者對疼痛經(jīng)歷的一種感受，因此，建議醫(yī)護人員引導(dǎo)患者對因惡性腫瘤引起的疼痛產(chǎn)生積極的態(tài)度，使患者用更多積極有效的措施去應(yīng)對疼痛。醫(yī)護人員可針對老年人采取不同的分散注意力的方法[14]，探討適合老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤的疼痛應(yīng)對措施。

3.3老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者應(yīng)對方式、疼痛信念和生活質(zhì)量結(jié)構(gòu)方程模型分析 本研究通過中介效應(yīng)分析結(jié)果提示，應(yīng)對方式與疼痛信念均對生活質(zhì)量具有顯著的預(yù)測作用，說明應(yīng)對方式和疼痛信念是生活質(zhì)量的預(yù)測因素，應(yīng)對方式在疼痛信念與生活質(zhì)量間是部分中介效應(yīng)。原因分析：老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者在面對疾病時，能激發(fā)自身自信樂觀的心理，正確面對疾病，積極克服消極的心理負擔主動配合治療。積極應(yīng)對可顯著提高患者的疼痛信念，進而提高患者的生活質(zhì)量。表明應(yīng)對方式、疼痛信念的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均對患者的生活質(zhì)量有一定的影響[15]。提示醫(yī)護人員應(yīng)加強對老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的疼痛信念水平進行評估，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病和疼痛的信心，采取積極的應(yīng)對策略對抗疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，應(yīng)對方式會影響老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量差的患者因疾病的疼痛更易出現(xiàn)負性情緒，也會采取消極的應(yīng)對方式。相反，生活質(zhì)量高的患者更易出現(xiàn)積極的情緒，面對自身疾病會采取積極的應(yīng)對方式，正視病痛，采取有利于自身健康的應(yīng)對方式積極的處理問題，保持樂觀的心態(tài)，有利于提高生活質(zhì)量。應(yīng)對方式不僅可直接影響生活質(zhì)量，還可以通過疼痛信念間接影響患者的生活質(zhì)量。應(yīng)對方式在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的疼痛信念和生活質(zhì)量間起部分中介效應(yīng)，通過轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式，可提高老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。