電視胸腔鏡治療肺膿腫的效果及對肺功能的影響

鄭玄 王曉強 趙鑫鑫 楊斌 鄭晶晶

肺膿腫是一種或多種病原體所引起的肺組織化膿性感染，多發于青壯年男性，早期為化膿性炎癥，隨著病情發展肺組織出現壞死、破壞、液化成膿腫[1]，影響患者對肺通氣功能、生活質量及生命健康。若急性肺膿腫經過內科治療3個月未能治愈，則轉變為慢性肺膿腫。一般來說，內科治療慢性肺膿腫效果較差，需手術治療。傳統的手術治療是開胸手術切除，但創傷大，并發癥多，恢復緩慢等，部分患者不耐受，臨床應用受限。因此，需要一種新的手術治療方式。伴隨著微創技術的不斷發展，電視胸腔鏡手術在臨床中的廣泛應用，為提高患者臨床效果，本研究分別采用電視胸腔鏡手術及開胸手術治療肺膿腫，對比2種手術的療效，從而為肺膿腫的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共選取2013年1月至2017年5月64例肺膿腫患者作為研究對象，按照數字表法分為研究組和對照組。研究組32例，男17例，女15例；年齡27～70歲，平均年齡(45.42±11.76)歲；病程3個月～3年，平均病程(1.77±0.65)年；其中左肺20例，右肺12例。對照組32例，男19例，女13例；年齡25～73歲，平均年齡(44.66±15.43)歲；病程3個月～4年，平均病程(1.94±0.43)年；其中左肺18例，右肺14例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 均存在高熱、胸痛和咳膿臭痰等癥狀，胸部X線片或CT顯示肺部大片濃密陰影中存在圓形、類圓形液化區[2]；患者均予常規內科治療如靜滴抗生素、體位引流治療等，臨床癥狀無明顯改善，具有相應的手術指征；入選患者均對本次研究知情，同意參與研究并簽署知情研究同意書；本研究方案經醫院倫理學委員會批準通過，符合倫理學要求。

1.3 排除標準 并發其他肺科疾病、呼吸系統疾病、全身感染性疾病、自身免疫性疾病患者；精神狀態、認知功能異常,不能配合本研究治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組:采用傳統開胸手術治療，雙腔氣管插管全身麻醉，采用傳統開胸術切除膿腫的病灶。

1.4.2 研究組[3,4]:采用電視胸腔鏡手術治療。術前準備同常規開胸。患者左側臥位，全身麻醉，根據肺膿腫的位置，從腋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡，根據手術要求確定另外2個操作孔。若患者合并膿胸，要及時清除膿胸，分離粘連后，進行探查和定位，在電視胸腔鏡的指引下，將膿腫切開后，吸引膿液，再用甲硝唑和0.9%氯化鈉注射液沖洗病灶,并用吸引器刮除膿腔周圍壞死組織、膿血塊等物質，沖洗液清亮后，利用電凝鉤和氬氣刀對膿腔周圍進行電凝灼燒止血殺菌。<2 cm的表淺膿腔則可直接縫合關閉，≥2 cm無法閉合膿腔則予以開放；鼓肺，觀察有無漏氣，若存在明顯的漏氣，則采用“8”字縫合法進行修補。

1.5 觀察指標 (1)比較2組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后置管時間、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、 術后置管時間、 住院時間、體溫正常時間、咳嗽咳痰緩解時間、膿腔消失時間。(2)檢測肺功能：包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、PEF。分別于術前及術后2周評估。

1.6 臨床療效評估 術后1個月評估。痊愈：治療后，患者完全無臨床癥狀，X線片檢查病灶被完全吸收；顯效：治療后，患者基本無臨床癥狀，X線片檢查病灶吸收≥2/3，且空洞消失；有效：治療后，病灶吸收≥1/3但不足2/3，空洞消失，臨床診治有所改善；無效：經治療后，臨床癥狀無消失或有新的臨床癥狀出現，X線片檢查膿腫仍然存在，或仍然具有較大膿腔[5]。

2 結果

2.1 2組圍手術期情況比較 2組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量及術后置管時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組手術時間及術后置管時間短于對照組，術中出血量及術后胸腔引流量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2 組圍手術期情況比較

2.2 2組臨床癥狀緩解時間及住院時間比較 2組住院時間、體溫正常時間、咳嗽咳痰緩解時間、膿腔消失時間比較，研究組短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2 組臨床癥狀緩解時間及住院時間比較

2.3 2組臨床療效比較 研究組、對照組總有效率分別為87.5%，78.13%，2組總有效率比較，研究組高于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組肺功能比較 2組治療后FVC、FEV1、PEF均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后，研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組并發癥比較 研究組發生感染2例(6.25%)；對照組發生感染3例，持續漏氣1例，肺內出血1例，醫源性膿胸1例，并發癥總發生率18.75%。2組并發癥發生率比較，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2 組臨床療效比較 n=32,例(%)

表4 2 組肺功能比較

3 討論

肺膿腫發病較急，發病原因多樣，主要原因為細菌感染、支氣管堵塞、全身抵抗力下降等，早期和徹底治療是根治的關鍵[6]。內科治療一般采用足量有效的抗生素、吸氧，維持患者的酸堿平衡和電解質平衡，療程長，易轉變為慢性肺膿腫，影響患者肺功能[7,8]。研究證實，慢性肺膿腫內科治療難以奏效，這是由于抗生素不易透過膿腫壁滲入肺感染部位，局部藥物濃度遠遠低于血中濃度，加之這些患者常病程遷延，肺組織纖維組織增生，膿腫壁增厚，上皮化，胸膜腔粘連，濫用抗生素導致耐藥菌株增多等原因[9,10]。故對慢性肺膿腫患者，只要全身情況允許，要外科手術治療。傳統的開胸行肺葉切除術是外科治療慢性肺膿腫的主要方法，治療好轉率≥90%，但由于開胸切口大，出血多，膿腫周圍血管豐富，炎癥粘連嚴重，與正常組織界限不清，剝離困難，并發癥多，有時還可引起支氣管胸膜瘺、大出血等致死性并發癥，患者不易接受[11,12]。同時慢性肺膿腫患者多患全身或呼吸道等基礎性疾病，體質較差，常不能耐受開胸手術。此外，由于開胸手術中需要切開患者胸部各層肌肉、牽拉肋骨，造成胸背神經損傷等，極易導致患者術后出現肌肉僵直、胸痛，并影響患者肺功能[13]。

隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡技術在臨床中得到了廣泛的應用，其可治療的肺部疾病包括原發性肺癌、轉移癌、慢性肺膿腫、支氣管擴張、氣胸、結核球或空洞性肺結核、炎性假瘤等[14-17]，并被國際肺癌指南列為肺癌的外科治療方法之一。相比于傳統開胸手術，電視胸腔鏡技術具有切口小、損傷小、恢復快等優點，可減輕患者疼痛，促進患者康復，尤其適用于老年患者、體質虛弱患者，擴大了手術治療肺膿腫的適應范圍。本研究顯示：(1)電視胸腔鏡技術治療肺膿腫無需剖胸，減少了開關胸的時間，住院時間縮短，有效縮短了手術時間，減少了出血量。本研究組中患者手術時間為(69.33±13.58)min，出血量為(73.07±15.26)ml，遠遠少于對照組，減少了術中大出血的發生，增加虛弱患者的耐受性，進而有效縮短了住院時間，減少了患者的經濟負擔。(2)膿腔內的物質清除效果更佳。膿腫病灶完整切開清除是手術成功的關鍵，尤其是兩肺多發膿腫的患者，不能遺漏病灶。電視胸腔鏡的視覺放大作用能夠放大病灶組織，從而有利于更為精確的吸引刮除膿腔周圍壞死組織、膿血塊等物質，比傳統開胸手術更為徹底，且不損傷正常組織。因此能夠更快的改善相關臨床癥狀，且并發癥少。本研究結果顯示，研究組住院時間、體溫正常時間、咳嗽咳痰緩解時間、膿腔消失時間均短于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。(3)電視胸腔鏡不用切除或撐開肋骨，對胸壁肌肉幾乎不造成損傷，可最大化保證呼吸結構，避免過度反應帶來的損害，減小了對肺功能的影響。有效避免因呼吸不暢影響FVC 和FEV1。2組治療后FVC、FEV1、PEF均較本組治療前升高(P<0.05)且治療后組間比較，研究組高于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，電視胸腔鏡治療肺膿腫是一種切實可行、安全有效的治療方法，大大縮短了病程，減輕患者的經濟負擔，且治療安全性良好,最大限度地保留了肺功能，患者易于接受。對于內科治療2 個月以上不能達到治愈的肺膿腫患者,尤其是年邁體弱、心肺功能差除的患者,均宜采用胸腔鏡下治療。